醫院獲得性肺炎中老年患者的相關因素分析及護理

朱立林

(天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300193)

醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)是目前醫院獲得性感染中最常見的種類,是導致患者死亡的重要原因之一。HAP在美國的發病率為5‰～10‰,而在機械通氣患者發病率增加6～20倍,占所有ICU內醫院獲得性感染的25%,占使用抗生素治療患者總數的50%以上,病死率高達33%～50%〔1〕。HPA是指患者入院時不存在,也不處于感染潛伏期,于入院48小時后發生的肺炎〔2〕。在我國醫院感染中占首位,約 23.3%～42%,病死率較高〔3〕。由于醫院的特殊環境,長期住院患者HAP越來越多,老年人HAP是全球老人患病和死亡的重要原因之一,隨著年齡的增加,院內感染致老年肺炎的發病率和病死率明顯上升〔4〕,病死率達40%多〔5〕,尤以 ICU 使用有創機械通氣者為著〔6〕。

1 發生HAP的相關因素

1.1 生理性

1.1.1 呼吸系統 老年人年齡越大發病率越高,60～74歲發病率為1.5%,超過75歲的發病率為3.4%,病死率為15%～35%〔7〕。HAP高發的原因主要是老年人肺泡壁變薄;肺泡腔擴大;肺彈性回縮力降低,肺活量降低;咳嗽和反射機能減弱,使滯留在肺內的分泌物和異物增多,易發生感染。

1.1.2 免疫系統 隨增齡人體免疫功能與機體衰老吳平行下降。老年人體液免疫和細胞免疫功能低下,肺的防御功能減弱,極容易發生肺炎;且住院時間長,在受污染的環境中時間增多,受病原菌侵襲的機會增加,而院內感染又加重病情〔4〕。

1.2 合并慢性基礎疾病 老年人常合并慢性基礎疾病。老年人糖尿病容易并發肺癌感染,尤其是血糖未控制者,高血糖會導致感染或使原有慢性炎癥誘發、加重。糖尿病并發肺部感染,預后差。老年肺炎患者癥狀嚴重程度與基礎病變有關,而并非病原體的致病力強〔4〕。

1.3 長期臥床 臥床是老年HAP常見的危險因素之一〔8〕。老年人往往由于多種病同時存在,造成終日臥床,長期臥床使老年人原已降低的肺功能更加降低〔9〕,痰液容易沉積在肺內造成肺部感染。

1.4 營養不良 老人蛋白質代謝分解大于合成,消化、吸收功能減退。老人食欲下降,唾液、胃液分泌均減少,胃腸道功能降低對各種營養物質的吸收能力下降,對蛋白質的吸收趨于降低。蛋白質輕度缺乏時,可出現易疲勞、體重減輕、抵抗力降低等癥狀,而營養不良增加感染機會、加重感染程度。

1.5 抗生素的應用 抗生素的大量應用使院內感染率上升。老年人發生HAP與使用抗生素有密切關系,因為抗生素雖可防病治病,但也可導致毒性反應、變態反應和二重感染,也可影響細菌間的生態平衡,導致某些有致病可能的細菌過度繁殖和引起某些細菌產生耐藥現象〔8〕。

1.6 其他 醫務人員手的交叉感染、氧氣管道的感染、機械通氣、鼻飼保留胃管等均能增加感染機會。

2 護理

2.1 一般護理

2.1.1 生命體征及癥狀的觀察 老年人HAP的臨床表現不典型為其重要特點,因此護理工作更要耐心、細致,做好癥狀護理。一般的HAP發熱T＞38℃,給予患者物理降溫或應用解熱鎮痛藥物,注意保暖;高熱往往伴隨心率加快;注意監測血壓的變化,尤其在大量出汗后,防止血容量不足出現低血壓;密切觀察呼吸頻率,出現咳嗽、咳痰教會患者有效咳嗽,鼓勵其盡量將痰咯出〔10〕;劇烈胸痛者可給予鎮咳藥;出現呼吸困難和紫紺者,給予氧氣吸入并取半臥位或坐位;有電解質紊亂、肝、腎功能損害者,給予相應治療。

2.1.2 呼吸道護理 老年患者身體衰弱,往往咳嗽無力,痰液黏稠不易咳出,指導患者加強呼吸鍛煉,如：腹式呼吸訓練、呼吸體操及有效咳嗽訓練等,以保持呼吸道通暢。痰液不能自行咳出者給予霧化吸入,稀釋痰液以利咳出。必要時進行吸痰,掌握正確的吸痰技術。吸痰前給予肺部物理治療,如體位引流、叩擊、震顫,有助于把分泌物從小氣道驅進氣管內以利吸引;吸痰前后予高濃度吸氧,以免引起一過性的低氧血癥而加重病情,吸痰時要注意間歇負壓吸引,同時旋轉外退吸痰管,一方面能更好的清除氣道分泌物,另一方面可避免持續吸引導致氣管局部粘膜的損傷;吸痰時間不宜超過15 s,如分泌物較多,應在間歇氧氣吸入后再次吸痰〔11〕。持續給予低流量吸氧,維持血氧飽和度在90%以上。

2.1.3 飲食護理 加強營養。老年人體質衰弱,患病后往往攝入減少,營養差,導致抵抗力下降,應采取多種措施均衡營養,對有貧血、低蛋白血癥的患者,適當增加蛋白質的攝入〔3〕。盡量選擇優質蛋白如雞蛋、魚、牛奶等,注意蛋白質的互補作用及維生素及微量元素的補充。盡量滿足患者的飲食習慣〔12〕.對有吞咽障礙者應爭取在發生肺內感染和營養不良出現之前積極應用鼻飼〔9〕。足夠的營養支持既可保證患者的生理需要又可提高患者的免疫力。

2.1.4 口腔護理 口腔是病原微生物侵入機體的途徑之一,口咽部細菌的吸入是產生細菌性肺炎的主要途徑〔13〕。有研究表明口腔護理可以減少ICU呼吸機相關性肺炎的發病率〔6〕。因此,對長期臥床的老年人應做好口咽部護理,以減少或消除口咽部病原菌定植和吸入,同時對吞咽和反射減弱或消失、意識不清的患者應小心進食,避免發生誤吸。對長期住院,生活不能自理的患者,制定護理計劃,按護理程序做好口腔護理,檢查口腔有無潰瘍,感染,及時予以對癥處理。根據口腔的pH值和口腔感染情況選擇口腔漱口液〔13〕。

2.1.5 體位 患者取側臥位或側俯臥位,頭部抬高30°避免或減少胃內容物反流、誤吸入氣道,利于分泌物排出,按照翻身拍背更換體位,使患者保持舒適體位〔10〕.

2.1.6 環境 保持病室內清潔,空氣新鮮,適當通風。定期進行紫外線消毒,每天保證紫外線照射30 min。認真執行消毒隔離制度,減少探視及陪護人員,尤其患上呼吸道感染者禁止探視。嚴格無菌操作,避免交叉感染,其預防的重點是切斷傳播途徑消除醫院感染的相關因素〔11〕。

2.1.7 睡眠 保證充足的睡眠有利于疾病恢復,避免各種不良的緊張刺激,保持病室內安靜、床單位舒適,睡前用熱水泡腳、飲熱牛奶等。盡量避免使用鎮靜藥物。

2.2 并發癥的觀察護理

2.2.1 心力衰竭 老年患者合并心功能不全時,若患者清醒,生命體征穩定,可將床頭抬高30～45°,半坐位可減少回心血量,減輕肺淤血,從而減輕心肺負擔,有利于痰液排出,也可減少誤吸的機會〔14〕。

2.2.2 呼吸衰竭 呼吸衰竭者使用呼吸機。對于插管并帶呼吸機的患者,要及時吸出分泌物,且隨時監測套囊壓力,避免分泌物流入下呼吸物,加重肺部感染〔15〕。

2.2.3 意識障礙 肺感染合并排痰不暢極易引起意識障礙〔16〕。老年人容易出現昏睡、反應遲鈍、譫語等意識障礙,認真仔細觀察神志的改變,早期發現及時給予處理。

2.3 心理護理 老年患者由于年齡大、病情重,造成焦慮、煩躁、沮喪、憂郁、多疑、恐懼等心理特點。護理人員應采取有效的護理措施,如態度上要體現出關懷、尊重、真誠,使患者獲得心理上的安慰或滿足,產生樂觀、自信的心理,積極主動配合治療〔17〕。

2.4 其他 手衛生是預防和控制醫院感染的重要措施之一。盡量使用洗手液-流動水洗手法。如需接觸患者血液、分泌物、排泄物,處理患者用過的敷料、器械等均應戴無菌手套進行操作;定期進行醫務人員手部細菌監測。各項管道、器械定期消毒：各種疹療設備如霧化吸入器、氧氣瓶做到一人一用一消毒〔11〕。提高護理人員無菌意識,各項操作嚴格執行無菌原則防止交叉感染。重視基礎疾病的治療,如糖尿病患者注意監測血糖,維持血糖穩定。

2.5 健康教育 對吸煙者應勸告戒煙;避免受涼,過度勞累,預防上呼吸道感染;加強營養,提高機體免疫功能;鼓勵患者多參加一些力所能及的活動,要讓他們理解人的精神活動與健康有著密切關系,當精神長期緊張或突然過度緊張,盲目樂觀或悲觀失望,外來因素的干擾均可影響身體器官的功能。所以穩定的情緒,良好的精神狀態,對健康是很重要的〔17〕注意保持口腔衛生,吐痰后用清水漱口;呼吸道疾病高發季節減少去公共場所。

總之,HAP的發生是多因素綜合作用的結果。老年患者有其特殊性,在臨床上對老年患者要加強健康知識宣教;改善住院醫療環境;保證其機體需要量;同時鼓勵多參加室外活動,增強日常生活自理能力,必要時進行功能康復,以增強機體抵抗力。而在老年患者的治療過程中,要重視實驗室檢查異常情況,盡快明確原因,注意合理用藥和觀察藥物的不良反應,發現異常及時報告醫生,采取積極應對措施,真正做到針對重點人群、高危因素及相關環節制定有效的防范措施,縮短住院時間,從而減少老年患者HAP的發生幾率,將會大大提高社會效益。

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(2009-05-08收稿,2009-08-21修回)