PBL教學法在外科教學中的應用

王 軍

PBL教學法在外科教學中的應用

王 軍

PBL教學法；外科教學；應用

中醫外科學是一門實踐性很強的臨床學科，其客觀存在的對象是患者，故要及時準確解決患者疾病的痛苦，就必須培養醫學生尤其是研究生解決實際問題的能力，特別是動手能力。因此，在臨床教學中盡量要求直觀、客觀，有意識地放手讓學生去探尋、體驗?；趩栴}式的（PBL）教學法就是一種很好的以問題為中心的教學方法。

1 PBL在外科臨床教學中的應用

1.1 臨床問題呈現 PBL所包含的問題是整個教學環節的焦點，是影響PBL教學效果的關鍵。筆者主要接收和處理各種周圍血管病患者，特別是從外院轉來的各種難治性周圍血管病患者，這使得學生在臨床學習中，可以遇到許多真實的臨床場景，也幫助帶教教師提出各種好的臨床問題。在PBL教學過程中，首先由帶教教師帶領學生在病床前收集患者的資料，包括問病史和臨床查體，主要由學生進行，帶教教師在旁協助；再按照疾病診療的程序提出系列問題，由帶教教師指點學生發散性思考問題，真實展現診療的全過程。這就使PBL教學“問題情境創設”中臨床病例的選擇具有真實性和典型性，也更具有實戰性。

1.2 臨床問題解決過程 按照經典PBL教學要求，

采用小組討論的方式進行，由帶教教師和3~4名所帶學生組成。要求學生在接觸典型患者前，將所涉及的疾病的臨床內容提前進行相關知識的復習。學生在討論前通過網絡資源、圖書館、參考教科書復習和查找資料獲取相關專業理論知識。學生針對疾病進行自由討論分析，提出診斷思路、診斷依據、鑒別診斷及處理方法。在教師的協助和引導下，對所提出的問題進行系統總結與回答。這一過程中帶教教師要組織好學生的臨床討論及相關知識的引導和啟發，重在培養學生臨床實際分析問題和解決問題的能力。這種要求完全符合目前外科臨床學習的客觀現實，也就是說與臨床大課學習相比具有可操作性。

1.3 教學過程舉隅

1.3.1 病例摘要 患者，男，62歲，某私企副總。主因雙下肢麻木發涼1年，右足潰瘍2周入院?；颊哂?年前無明顯誘因陸續出現雙下肢麻木發涼，曾因患腰椎間盤病患經中醫手法及熏蒸治療發涼麻木感好轉，2周前患者右小腿突然涼疼，跑步行走活動不適加重，并右足第4、5足趾出現破潰，足趾顏色變暗，伴疼痛，未至醫院診治，近日破潰及疼痛逐漸加重，遂至本院就診，予收入院治療。

1.3.2 診察過程 為學生問，患者答，教師總結。

學生：1）問病史：

（1）雙下肢麻木發涼及右足破潰有無誘發因素？患者答：未注意何原因誘發。

（2）右足趾破潰后是否用藥治療？

患者答：自行在家中碘酒消毒，未使用藥物。

（3）既往有何疾??？有無糖尿病史及高血脂病史？

患者答：既往身體健康，4 a前查體未發現糖尿病，當時血脂稍高，近4 a未曾進行檢查，有無此類疾病不明。

（4）患者體胖，平素飲食習慣及煙酒嗜好？

患者答：我工作性質所致應酬較多，平素嗜食香辣厚味，吸煙史30 a，約兩天1包，每日飲酒量不超800 g。

（5）飲食二便情況？

患者答：飲食良好，大便干。

2）查體：血壓 170/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心肺未見明顯異常，肝脾未及明顯異常。

?？茩z查：患者雙下肢無紅、腫，膝關節以下未見汗毛脫落，皮溫低，右側為著，右足第4、5足趾潰破，未見黏液滲出，局部皮膚顏色加深，第5足趾皮膚潰瘍表面覆蓋黑色痂皮。雙下肢股動脈搏動正常，左側脛后動脈、足背動脈搏動明顯減弱。右側脛后動脈搏動明顯減弱，足背動脈搏動缺失。

中醫查體：舌紫暗有瘀斑，脈弦細。

教師指點：1）患者雙下肢麻木發涼1 a未予重視，應追問患者有無間歇性跛行癥狀。2）患者存在肢體發冷、麻木、疼痛、且伴發無脈及皮色改變是動脈系統疾病的典型特征性表現。與腰椎間盤病變造成之下肢外側疼痛及感覺障礙不同，動脈系統疾病患者的疼痛通常表現為肢體運動性疼痛甚則靜息痛，患者不適通常在臥位時加劇，在肢體下垂時減輕，應追問疼痛特征及伴發表現表現。3）如果患者中醫診斷明確為脫疽，此患者是脫疽中涉及的何種病癥？

1.3.3 討論過程 學生提問，老師總結。

討論1 學生：脫疽主要涉及血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化性閉塞癥和糖尿病足3種病癥，其中血栓閉塞性脈管炎是一種主要累及四肢中小動靜脈的全身性非化膿性血管炎性疾??；動脈硬化性閉塞癥是一種進行性全身性血管疾患在周圍動脈血管的反映，主要累及大、中動脈；糖尿病足壞疽是指以下肢為主的外周大、中、小動脈粥樣硬化和微血管病變。血栓閉塞性脈管炎屬于肢體動脈慢性閉塞性疾病，好發于有煙癮的青壯年。動脈硬化性閉塞癥是供應肢體的動脈阻塞，造成患肢缺血，患者多數是男性，年齡在50~70歲之間。男女的發病率，據流行病學統計為6∶1。糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。在臨床上，糖尿病患者由于長期受到高血糖的影響，下肢血管硬化、血管壁增厚、彈性下降，血管容易形成血栓，并集結成斑塊，而造成下肢血管閉塞、末梢神經損傷，從而造成下肢組織病變。

患者老年男性，主因雙下肢麻木發涼2年右足潰瘍2周入院。中醫診斷明確為脫疽，西醫診斷有可能為動脈硬化性閉塞癥或糖尿病足，需進一步行血糖、血脂、雙下肢血管彩超等?？茩z查后明確診斷。

教師指點：1）血糖檢測只能顯示患者即刻血糖水平，無法評價一段時期內的平均血糖控制水平。糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測可以定量過去數月和數周的血糖平均水平。HbA1c可以間接反映血糖濃度的改變，同時也反映了機體糖代謝的狀態。檢查時應注意此項化驗的檢測。2）踝肱指數通過測量踝部脛后動脈或足背動脈以及肱動脈的收縮壓，得到踝部動脈壓與肱動脈壓之間的比值。正常人休息時踝肱指數的范圍為0.9~1.3，低于0.8預示著中度疾病，低于0.5預示著重度疾病。因此周圍血管病的患者應注意此項指標的檢測。

討論2 學生：患者化驗回報：血、尿、便常規肝腎功能、凝血4項正常，空腹血糖5.9 mmol/L、餐后血糖9 mmol/L、糖化血紅蛋白5.8%，總膽固醇6.9 mmol/L、甘油三酯2.1 mmol/L，雙下肢血管彩超示左下肢動脈硬化閉塞癥。右側踝肱指數0.6、左側踝肱指數0.85。

患者無明顯糖尿病表現，考慮為動脈硬化閉塞癥。老年動脈硬化閉塞癥，常伴有冠心病、高血脂患者發病與平素嗜食肥甘厚味有一定關系。本病發病原因和機制還未完全明確。高脂血癥、高血壓、吸煙、肥胖和高密度脂蛋白降低等是危險因素。發病機制主要有以下幾個學說：1）內膜損傷及平滑肌細胞增殖，細胞生長因子釋放，導致內膜增厚及細胞外基質和脂質積聚。2）動脈壁脂代謝紊亂，脂質浸潤并在動脈壁積聚。3）血流沖擊在動脈分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位（如股動脈的內收肌管裂口處），可對動脈壁造成慢性機械性損傷。病理改變動脈硬化閉塞癥多見于腹主動脈下端、髂動脈和股動脈。股動脈的病變常發生在內收肌管內，股深動脈極少受累，脛后動脈常見有阻塞而腓動脈則常不受侵犯。

中醫辨證為血瘀脈絡證。病機為：患者平素嗜食肥甘厚味，致使痰濕內擾，氣機不暢，氣血失調脈道受阻，瘀阻為痛。

中醫治療給予活血化瘀，通絡止痛。方用桃紅四物湯加減，局部予濕敷、換藥治療。配合給予降血脂、擴張血管、降血壓，改善與促進側支循環建立的藥物治療。

教師指點：本病的診察基本正確，治療方案得當。今后診察疾病應注意疾病的鑒別診斷，注意內外科疾病的鑒別，周圍血管病動、靜脈疾病的鑒別以及深淺病位的鑒別。在診察時，尤其應該注意觸診的重要性，通過對患肢的觸診可以了解足背動脈有無，皮溫變化、腫脹程度、有無壓痛、有無條索等重要信息，才能對疾病有正確的認識。同時應當了解此類疾病急性加重時會出現何種表現，又該如何應對處理。

2 PBL教學體會

2.1 PBL的理論基礎及其在醫學教育領域中應用 教育學中，PBL是英文Problem-based learning的縮略語，意為“以問題為基礎的學習”，或譯作“基于問題的學習”，是建構主義理論指導下的以學習者為中心的一種教學模式[1]，它強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情境中，通過學習者合作解決真實性的問題，學習隱含于問題背后的科學知識，加深對知識的理解和應用，培養解決問題的技能，形成自主學習的能力[2]。此法有利于調動學生的積極性、主動性、創造性，培養學生變單向思維方式為多向思維方式，有利于學生獨立思考問題，理論聯系實際，靈活運用知識，加強人際交往能力和學生的語言表達能力。

而應用到醫學教育中主要是指：以臨床問題作為激發學生學習的動力和引導學生把握學習內容的教學方法，在臨床前期課或臨床課中，以病人問題為基礎，以學生為中心的小組討論式教學。通常3~4名學生一個導師，在小組討論中學生圍繞問題進行思維、推理和分析。導師只起導向作用，維持小組向既定的教學目標進行，通常不直接回答學生的提問。此法以問題為引導，學生自學討論為主體，突破了傳統的教學模式和陳舊的教育思想[3-4]。在培養創造型、開拓型、實用型醫學人才的過程中，有傳統教學法無可比擬的優點，因而這種教學方式更適合于研究生的臨床教學工作。

2.2 PBL教學法在中醫外科研究生教學中的優勢 中醫外科學是一門實踐性很強的科學，不但對理論知識具有很高的要求，同時還需要具備較強的動手能力。PBL教學法強化了中醫辨證治療及外治方法的選擇依據。可以針對病例認識中醫藥治療及現代醫學治療的各自優勢與不足。有助于學生在臨床上更好的應用中醫外科學知識和技能。運用PBL教學法，由于討論前準備充分，學生們查閱了大量的資料，并予以消化、吸收、整理，自主學習能力大大增強，培養了學生終身受益的自我學習技能。通過討論，找到問題的答案并進一步提出新問題，發展了批判性思考及分析、解決問題的能力，培養了學生良好的溝通交流能力及合作意識，體現了教學互動，實現了教學所需要的培養綜合能力的目標同時通過PBL教學，教師也更進一步更新了知識結構，豐富了知識層次和教學經驗。因此筆者認為在中醫外科臨床教學中引入并拓展PBL教學法非常有利于中醫事業后繼人才培養，是功在當代利在事業興衰的大計。

[1]何克抗.建構主義——革新傳統教學的理論基礎[M].北京：中央廣播電視大學出版社，2002：2-12.

[2] Nurses Staff Dev.Problem-based learning in clinical practice faeili tating critical thinking[J].A Price and B Price,2000,16(6):257-264.

[3] 楊耀防.典型的以問題為中心教學過程剖析[J].國外醫學·醫學教育分冊，1994，15(4)：150-151.

[4] 楊耀防.以問題為中心教學法及其發展淺析[J].西北醫學教育1993，11(1)：41-42.

G642.41

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1673－9043（2010）03－0153-03

2010-06-11）

300193 天津中醫藥大學第一附屬醫院

王 軍（1962-），女，碩士，主任醫師，主要從事中醫外科臨床科研教學工作。