肝癌經肝動脈導管栓塞化療術后并發癥護理的進展

耿 麗

(天津市傳染病醫院,天津300192)

肝癌是病死率最高的癌癥之一,迄今為止,手術仍是治療肝癌的首選方法;但對于多數肝癌患者確診時,由于腫瘤的大小、位置、多病灶、肝功能儲備及全身情況無法耐受手術等原因,不能行根治性切除術。經肝動脈導管栓塞化療術(transcathether arterial chemoembolization,TACE)即經肝動脈灌注化療藥物,同時進行栓塞,阻斷或減少腫瘤的重要供血,使腫瘤細胞發生壞死、縮小,以致消失〔1〕。TACE是目前非手術治療原發性肝癌的首選治療方法〔2〕。但臨床實踐證明 TACE術后仍存在不少并發癥,如何有效處理術后可能出現的一系列并發癥,促進患者早日康復,越來越引起護理工作者的重視;現將原發性肝癌 TACE術后并發癥及護理進展綜述如下。

1 栓塞后綜合征

術后由于肝動脈血供突然減少,可產生栓塞后綜合征,即出現發熱、惡心、嘔吐、腹痛等改變。

1.1 發熱 該并發癥發生率占97%〔3〕。與化療藥物破壞腫瘤細胞,壞死物質吸收有關。多見于術后2～3天,體溫可達37.2～38.5℃,持續7～20天。低熱時可鼓勵病人多飲水,TACE術后應保持攝水量3 000 mL/d以上,保持尿量在2 500 mL/d左右,以加速藥物的代謝產物和壞死腫瘤細胞產生毒素的排泄;研究表明,增加病人的攝水量,對減輕化療反應,改善病人的生活質量具有重要的意義。體溫超過38.5℃可行溫水擦浴,避免酒精擦浴,以防皮膚出血〔4〕;酌情給予退熱藥如氨酚比林肌肉注射;如持續數天高溫,應采血化驗血常規,血培養,檢查有無感染,遵醫囑給予抗生素治療。李書瑞報道〔5〕大劑量清開靈注射液對肝癌化療栓塞后發熱有明顯的防治作用。

1.2 惡心、嘔吐 該并發癥發生率占 71%〔6〕。多為高濃度化療藥物刺激迷走神經反射性興奮引起,可遵醫囑給予甲氧氯普胺10 mg肌內注射。目前臨床應用最多的止吐藥是5-羥色胺受體拮抗劑,代表藥物為恩丹西酮,格雷司瓊等。高雍康報道〔7〕,針刺治療可調節原發性肝癌介入化療后胃腸道功能,有良好的止吐、止惡、改善食欲的作用。術后一般常規禁食6 h,隨后逐漸過渡到正常飲食;鼓勵病人進高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的飲食,少量多餐;嘔吐明顯者可暫時禁食;加強補液,促進毒物排出。

1.3 腹痛 該并發癥發生率占97%〔6〕。通常由于腫瘤組織缺血缺氧壞死,局部組織炎性水腫,肝包膜緊張度增加引起。多為灼痛,術后24～48 h達到高峰,3～4天緩解。術后應密切觀察疼痛的位置、程度,有無胸痛、心悸、血壓下降、腹膜刺激征等癥狀,便于及時發現其它的并發癥,如膽囊動脈栓塞、胃十二指腸動脈栓塞。對于輕度疼痛的病人,做好解釋、安慰工作,采用聊天、聽音樂等方法轉移注意力,一般不需特殊處理;分散注意力對疼痛所產生的控制作用已被國內外學者所證實〔8〕。中度疼痛者可遵醫囑給予止痛藥;疼痛劇烈者,給予鹽酸哌替啶止痛〔9〕,同時給予氧氣吸入,以緩解因肝細胞缺氧而引起的肝區疼痛。

2 局部滲血、血腫

據統計,嚴重出血發生率為13/11402,經股動脈穿刺局部血腫的發生率為0.25%,經腋動脈穿刺的發生率為 0.68%〔10〕。由于肝癌病人多有凝血功能障礙,加上術中應用肝素稀釋液,穿刺操作造成損傷,易導致穿刺部位滲血。多發生在術后2 h內,術后應保持穿刺側肢體伸直24 h,局部沙袋加壓6～8 h。術后注意穿刺側足背動脈搏動情況,皮膚顏色、溫度及穿刺部位有無滲血、血腫。一旦發現局部出血,應立即壓迫穿刺點上方一指處動脈并及時報告醫生。較小的血腫一般會隨時間慢慢消散;若出現較大面積的血腫,早期進行局部穿刺抽血加壓迫,防止血腫擴大;數天后可進行局部熱敷和理療,加快血腫吸收。田金萍等〔11〕認為,將一次性股動(靜)脈氣囊壓迫止血帶用于股動脈介入治療術后的壓迫止血,同時應用壓力遞減壓迫止血法,既能起到有效壓迫止血的目的,又能減輕病人的不適和痛苦,并避免了傳統壓迫止血法的一些缺陷。曾艷報道〔12〕,穿刺點術后使用血管封堵器的病人,平臥1 h即可下床活動,穿刺點局部血腫發生率低。

3 骨髓抑制

葉凌云〔13〕報道該并發癥發生率占 57%。由于大量化學藥物損害骨髓造血功能引起,表現為白細胞和(或)血小板下降,免疫功能低下。多數化療藥物對骨髓抑制作用出現在給藥后7～14天。在此期間,密切觀察血象變化,如 WBC＜4×109/L時給予保護性隔離。術后患者應住單間病室,保持室內空氣新鮮,開窗通風,避免對流風;限制陪護人員,嚴格執行無菌技術操作,遵醫囑給予升血細胞的藥物如利血生,防止感染。

4 肝功能損害進一步加劇

Jeon等〔14〕發現,TACE后2周內出現急性肝功能衰竭者高達12%。TACE可使肝臟失代償,進一步加重肝損害。主要表現為一過性轉氨酶升高。對于肝功能異常者術后給予保肝治療,轉氨酶可慢慢恢復;多次反復行TACE治療的病人,可出現不同程度的總膽紅素升高及血清蛋白降低,血清蛋白1周左右出現下降,術后4周方可恢復〔15〕。術后應注意觀察病人的意識狀態,皮膚、鞏膜、糞便和尿色的動態變化,詳細記錄并及時報告醫生,積極給予保肝治療,防止肝功能衰竭。指導病人多臥床休息,保證充足的睡眠,保持心情舒暢。

5 消化道出血

上消化道出血是 TACE術后最常見,最嚴重的并發癥〔16〕。引起上消化道出血的主要原因有：T ACE進一步加重肝損害,且腫瘤壞死物質進入血循環誘發;化療藥物及碘油進入肝臟周圍臟器和組織的供血動脈,如胃右動脈,胃十二指腸動脈造成胃腸道出血,壞死,引起急性潰瘍,發生上消化道出血。經動脈注入的碘油逆流入門靜脈分支阻礙門靜脈血流引起門靜脈壓升高和(或)加重原有門靜脈高壓使胃底食管下段小靜脈破裂;化療藥物引起的劇烈嘔吐使食管賁門黏膜撕裂引起出血,但隨著5-羥色胺受體藥物的臨床應用,化療藥物很少引起劇烈嘔吐。一旦發生嘔血,柏油樣便,不同程度的血壓下降以及心動過速,四肢厥冷等出血的癥狀,應立即報告醫生;遵醫囑迅速補充血容量,靜脈輸入平衡液或低分子右旋糖酐;給予奧美拉唑,酚磺乙胺,凝血酶靜點;必要時給予三腔兩囊管壓迫止血。為預防術后急性上消化道出血的發生,術后及時處理發熱,嘔吐等化療反應,避免出血誘因;對門靜脈高壓的病人應用降低門靜脈壓的藥物是預防食管胃底靜脈曲張破裂出血的方法之一。

6 急性腎功能衰竭

李新平等〔17〕報道該并發癥發生率占 0.046%。術后惡心、劇烈嘔吐以及體溫升高,使用退熱藥后導致大量出汗或肝功能不全導致腹水造成體液丟失,使血容量明顯減少,腎臟灌注減少,腎缺血,引起腎功能不全;TACE術后腫瘤壞死及代謝產物,腎毒性化療藥物的應用會加重腎損害;同時使用大量點油及含碘造影劑也會引起血管內皮細胞受損而引起腎血流狀態異常,最終導致腎功能損傷。造影劑所致的急性腎損害已成為醫院內發生腎功能衰竭的第3位常見原因〔18〕。術后必須保持病室空氣新鮮,定時通風,每天進行紫外線空氣消毒30～60 min,減少探視,嚴格執行無菌技術操作,防止感染;感染是加重肝腎損害而并發急性腎衰竭(ARF)的最常見誘因〔19〕。同時,應嚴密觀察生命體征,尿量的變化,一旦出現無尿,少尿應及時進行肝腎功能的復查,一經確診,應盡快使用大劑量利尿劑,灌腸治療促進毒素的排泄;或采取血液透析治療。透析是ARF最主要、最有效的治療方法。同時也是美國食品與藥品局批準的唯一治療ARF方法。

綜上所述,雖然TACE術后的并發癥大多是可逆的,但亦可給病人帶來嚴重的后果;因此對術后并發癥進行分析,積極做好護理干預,對于減少并發癥的發生及嚴重程度,促進病人早日康復具有重要意義。

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(2009-07-31收稿,2009-12-14修回)