應用體外膜式氧合器氧合支持的患者抗凝治療的護理

王文靜

(天津醫科大學總醫院,天津 300052)

應用體外膜式氧合器氧合支持的患者抗凝治療的護理

王文靜

(天津醫科大學總醫院,天津 300052)

總結10例體外膜式氧合器氧合支持的患者抗凝治療的護理,遵醫囑做好與出凝血相關的各種監測,為調整抗凝治療提供準確依據。密切監測生命體征及出血的量及性質的變化;對于體外膜式氧和器管路妥善固定,置管側肢體采取有效護理措施,既制動又要注意觀察血運情況,防止血栓形成是危重患者成功渡過危險期脫離體外膜式氧和器的關鍵。

體外膜式氧合器氧合;抗凝治療;護理

體外膜式氧合器氧合(ECMO Ex tracorporeal Memberane Oxygenation)是指通過長時間的體外循環,對呼吸或循環衰竭患者進行有效的呼吸和循環支持,使心肺得以充分地休息,為心功能和肺功能的恢復贏得寶貴的時間〔1〕。ECMO必須采用全身肝素化,出血不可避免,嚴重出血將危及生命〔2〕。故對于ECMO期間的抗凝治療要求非常嚴格。我科自2007年8月至2009年8月運用ECM O技術使10例心臟術后危重癥患者成功渡過危險期并脫離ECMO。現將抗凝治療的護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例患者中男8例,女2例,年齡21～79歲,心功能Ⅲ—Ⅳ級,其中冠脈搭橋術5例,主動脈瓣、三尖瓣置換術3例,心包剝脫術1例,主動脈置換術1例。10例患者均在體外循環下完成手術。由于體外循環心臟手術后因嚴重的灌注肺或心功能不全而不能停機于術后繼續ECM O支持,均予氣管插管接呼吸機輔助呼吸,根據血氣分析情況調節ECMO氧合器的供氧流量和呼吸機參數。10例均于術后48～72 h成功撤除ECMO。

1.2 治療方法 10例患者均于術中采用靜脈—動脈轉流(V-A ECMO),此法為心肺聯合替代的方式。轉流途徑為：股靜脈-離心泵-膜肺-股動脈。置管方式：股動脈、股靜脈經皮穿刺置管。使用ECMO耗材：Medtronic帶肝素涂層的成人套包。于術后轉入SICU繼續監護治療。

2 抗凝治療

2.1 肝素涂抹表面(HCS)技術 ECMO期間需要全身肝素化以維持管路通暢,肝素抗凝與出血的矛盾就成為主要問題。目前HCS技術已廣泛應用于臨床。HCS技術是在管路的內壁結合肝素,肝素保留抗凝活性。使用HCS技術可以使血液在低激活全血凝固時間(ACT Activated Clotting Time of whole blood)水平不在管路產生血栓;HCS技術可減少肝素用量,減輕炎癥反應,保護血小板及凝血因子。

2.2 肝素 肝素是調節ACT,抗凝治療的必備藥物。肝素抗凝不足時,可導致血液凝固、凝血因子消耗過多、纖溶增加和血小板破壞;而抗凝過度時,使凝血機制紊亂,易發生顱內出血,并可導致術后出血增加。因此肝素的用法在ECMO中至關重要〔3〕。肝素劑量首量(插管前用)為2 mg/kg;ECMO開始后采用改變每小時肝素泵入劑量來調節ACT,使ACT維持在140～160 s(中空纖維膜肺),180～220 s(硅膠膜肺)〔4〕;肝素泵配置：肝素鈣50 mg加入50 m L NS中,予微量泵輸注。

2.3 魚精蛋白 當ECMO治療結束時應用魚精蛋白來中和肝素的方法調節ACT。(每1 mg魚精蛋白可中和100 IU肝素)〔1〕。

3 護理

3.1 監測 監測各項化驗指標,對于治療效果至關重要,護士要遵醫囑及時、準確做好監測,并掌握各項數據正常值,及時將化驗結果反饋,為調整抗凝藥物用量提供依據。

3.1.1 ACT 了解肝素化情況。ECM O期間常規q 3 h監測ACT,如果ACT值波動較大應隨時監測。ACT應維持在200秒左右。視ACT檢測結果而決定肝素泵每小時泵入量。

3.1.2 血常規 血小板：ECMO開始后需要每天監測計數血小板,使血小板計數維持在 50～70×109/L,低于 50×109/L積極補充血小板。纖維蛋白原：維持在100 mg/dl以上,至少每天監測 1次。紅細胞比容(HCT)：成人維持在30%～35%。達不到則需要輸血。

3.1.3 凝血功能 每日或根據病情變化隨時監測凝血功能變化。血漿及冷沉淀中含有凝血因子,及時輸注對改善患者的凝血功能起到重要作用。

3.2 密切觀察生命體征 持續對心電、動脈血壓、血氧飽和度、呼吸、體溫、中心靜脈壓、ECM O血流量進行監護,準確記錄,發現問題及時通知醫生。ECMO期間患者多處于麻醉轉清醒或持續鎮靜狀態,應注意觀察神志、瞳孔、各種反射及肢體活動等方面的變化〔4〕。

3.3 出血的觀察

3.3.1 各種引流管的護理 心臟術后患者均需置入心包及縱隔引流管,有時也有胸腔閉式引流管。及時觀察引流液的顏色、性質及量的變化尤為重要。

3.3.1.1 保持引流管通暢,術后15～30 m in擠壓1次,并且連接有負壓持續吸引,防止血塊堵塞管路。

3.3.1.2 每小時觀察并記錄引流液的顏色、性質及量的變化,術后引流液呈鮮紅色,有較多血凝塊,伴有血壓下降、脈搏增快、躁動、出冷汗等低血容量的表現,應考慮有活動性出血的可能,應立即通知醫生。10例患者引流液的顏色由鮮血性逐漸轉為暗血性;24 h引流液的量300～700m L,10例患者均未出現活動性出血。

3.3.2 傷口及穿刺部位出血的觀察 盡管患者定時監測ACT,但是ECMO期間的全身肝素化使凝血功能仍然處于非正常狀態。傷口和穿刺部位滲血明顯增多,應注意觀察,及時更換敷料,防止繼發感染。10例患者中有3例患者穿刺處滲血明顯,及時告知醫生給予換藥,且10例患者無1例發生繼發感染。

3.3.3 胃腸減壓引流液的觀察 患者均于術中或術后留置胃管,術后持續予胃腸減壓,以便觀察引流液的顏色、性質及量的變化。當胃腸減壓引流液出現血性液時及時通知醫生,給予相應處理。

3.4 ECMO管路護理,防止血栓

3.4.1 妥善固定,防止脫出 由于ECMO置管直徑較粗大約為9.52 mm,在護理過程中要求置管側肢體制動,翻身時暴露置管部位,特別注意保護管路的固定,防止牽拉造成管路脫出,而且要保持管路的密閉性。

3.4.2 監測壓力 ECMO過程中凝血功能變化很大,表現在肝素應用,血液和異物表面接觸、血小板活性物質釋放、凝血因子消耗等。在護理過程中,隨時注意保持管路通暢。在進行ECMO過程中,監測氧合器前后壓力,泵前負壓壓力以不超過-30 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)為原則,氧合器壓力以不超過300 mmHg為原則,如果壓力過高,檢查氧合器是否有血凝塊,必要時更換氧合器〔5〕。

3.4.3 定時沖管 插管一側下肢特別留有一個單獨管路以保證此下肢供血,由于此管路直徑較小很容易發生堵塞的情況,采取肝素鹽水(肝素鈣50mg+NS 500 m L)q 1 h沖管的方法防止管路堵塞及血栓形成。此法對于保證管路通暢非常有效,10例患者中有1例患者需要q 0.5 h沖管,10例均未發生堵塞。

3.4.4 觀察血運 轉流期間監測股動脈及股靜脈穿刺置管側下肢血運情況,注意觀察下肢有無僵硬、蒼白、腫脹,并監測小腿圍變化,q 2 h測小腿圍并記錄;觀察足背動脈搏動及足溫,末梢循環情況。

3.5 基礎護理

3.5.1 防止深靜脈血栓 為了更有效促進雙下肢尤其是插管側肢體血液回流及末梢循環,應用肢體循環機持續治療。定時肢體按摩,既制動防止出血,又防止血栓形成。

3.5.2 防止壓瘡及并發癥 由于ECMO期間患者應用鎮靜藥物控制處于鎮靜狀態,在護理上必須定時翻身拍背,預防肺部并發癥及壓瘡的發生。在此過程中要特別注意保護置管側肢體,防止肢體彎曲及管路扭曲、打折、脫出,保持管路的通暢。

3.5.3 口腔護理,會陰護理 長期肝素化或氣管插管的患者口腔、鼻腔易出血〔4〕,對上述部位進行清洗等護理操作時須輕柔,以防止出血。做好會陰清潔,防止尿路感染;而會陰部距離置管處傷口比較近,同時保證傷口處的清潔干燥,避免交叉感染。

4 體會

在護理過程中嚴密的監測、動態的觀察、細致的護理是保證ECMO抗凝治療成功的關鍵。當發現問題,與臨床醫生做好有效溝通,隨時調節藥物劑量,并及時準確地給予抗凝管理更是至關重要的環節。做好抗凝治療既能確保ECMO系統運轉正常,又能減少出血使患者平穩渡過危險期,成功撤出ECMO。

〔1〕龍村.體外循環手冊[M].北京：人民衛生出版社,2005.437-440

〔2〕劉功儉.體外膜肺氧合技術的臨床應用進展[J].國外醫學.麻醉學與復蘇分冊,2005,26(5)：310

〔3〕龍村.ECMO 手冊[M].北京：人民衛生出版社,2007.55

〔4〕李淑紅,劉煒,李全正,等.10例患者心臟手術后應用 ECMO的護理[J].軍醫進修學院學報,2009,30(1)：87

〔5〕龍麗珊,王欣,馮桂英,等.重癥急性呼吸窘迫綜合征 ECMO治療護理[J].醫學信息,2007,20(7)：1241-1243

(2010-01-20收稿,2010-07-14修回)

R473.5

B

1006-9143(2010)06-0322-02

王文靜(1981-),女,護師,本科