40例局麻下行腰穿鞘內注射術患兒的護理體會

彭 穎

(天津市醫科大學附屬腫瘤醫院,天津 300060)

40例局麻下行腰穿鞘內注射術患兒的護理體會

彭 穎

(天津市醫科大學附屬腫瘤醫院,天津 300060)

腰穿鞘內注射術;復方利多卡因乳膏;患兒;護理

腰穿鞘內注射術是用穿刺針插入椎間隙,抽出腦脊液來診斷中樞神經系統疾病,將化療藥物注入腦脊液進行治療的方法。腰穿鞘內注射術對淋巴瘤的診斷和治療具有極其重要的意義。然而這項治療卻會帶給患兒緊張、疼痛等不適,常被患兒或其家屬抵觸甚至拒絕,影響了疾病及時的診斷和治療。我科應用復方利多卡因乳膏在腰穿鞘內注射術前進行局部麻醉,取得良好效果。現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年2月至2009年11月淋巴瘤住院患兒 40例 ,其中男 25例,女15例;年齡 3～ 15歲;B細胞淋巴瘤患兒8例,T細胞淋巴瘤患兒18例,彌漫大B細胞淋巴瘤患兒14例。其中30例為首次接受腰穿及鞘內注射,5例為第2次,5例為第7次接受治療。鞘內注射藥物為甲氨喋呤、阿糖胞苷、地塞米松及生理鹽水。穿刺部位均為腰4或腰5椎間隙。復方利多卡因乳膏每支5 g,每克含丙胺卡因25 mg,利多卡因 25 mg。

1.2 評估指標 應用焦慮自評量表(SAS)〔1〕在行腰穿鞘內注射術之前、后對患兒情緒緊張、恐懼程度進行評估與評價。將患兒情緒緊張、恐懼程度分為 4級：0～35分無緊張恐懼、無不適感為0級,35～55分有輕微恐懼、無或有輕微不適感、但不回避為 Ⅰ 級,55～65分有恐懼感并試圖回避為 Ⅱ 級,65分以上有強烈恐懼感盡量回避,需醫師護士協助固定體位才能進行穿刺為Ⅲ級。術后對患兒疼痛的評估,用W ong-Baker面部表情疼痛分級量表,將評估的分數應用世界衛生組織WHO數字評分法,0為無痛,1～3為輕度疼痛,4～6為中度疼痛,7～ 10為重度疼痛〔2〕。

2 護理

2.1 心理護理 術前評估患兒及家屬的年齡、文化水平、心理狀況,了解患兒的病情、身體狀況及合作程度。30例首次接受腰穿術的患兒,因家長對腰穿知識不了解及受到其他患兒對腰穿術過激反應等不良刺激,患兒產生緊張焦慮心理,對手術產生抵觸。治療前消除家長的顧慮,隨時答疑,避免其帶給患兒不良的暗示,增加恐懼心理,使其能以積極的態度和語言鼓勵患兒配合治療。手術時允許患兒攜帶一樣自己喜愛的玩具,轉移患兒的注意力,以免過度緊張恐懼。其余10例患兒對上一次的配合行為給予充分的表揚,鼓勵積極配合本次手術;對配合欠佳的患兒進行心理疏導,可以安排患兒和配合較好的患兒接觸,互相交流、鼓勵、達到配合的目的。通過患兒之間的溝通和相互鼓勵全部患兒緊張恐懼心理控制在 Ⅰ ～Ⅱ級,患兒基本能配合腰穿術治療。

2.2 術前宣教 評估患兒及家屬心理護理的效果、患兒接受程度以及既往出現的副反應、特殊反應,適時給與腰穿術前宣教,同時根據鞘內注射的化療藥物給予常規的化療宣教。30例首次接受治療的患兒采取術前2 h內宣教,向患兒及家屬介紹腰穿及鞘內注射治療的相關知識。包括腰穿術目的、意義、操作方法、鞘內注射化療藥物的毒副反應(如惡心嘔吐等)、術中及術后應采取的臥位、注意事項及預后等。利用宣教手冊中的漫畫指導患兒配合方法,并進行實際演練直至效果滿意。耐心解答其疑問,指導家長根據患兒特點及理解力復述檢查的目的和術中配合方法,充分利用2 h準備時間,給予患兒表揚及鼓勵,在家長的配合下不但能改善患兒心理狀態,也取得了家長的配合。本組10例患兒由于曾經有過疼痛的經歷和記憶,再次宣教困難,選擇邊涂藥邊宣教。采取涂藥后讓患兒體驗無痛感,讓其感覺放心。對上次的配合行為給與強化、鼓勵和贊賞。

2.3 腰穿鞘內注射術中的護理配合 治療前用溫水清洗患兒的背部去除污漬,選擇脊柱腰段第3～5腰椎處熱敷,使局部血運豐富利于藥物滲透。熱敷5分鐘后指導患兒體位練習讓患兒自然側臥位,雙肩連線和雙側骼嵴的連線與床垂直,大腿屈曲向身軀,頭頸向胸部屈曲,這樣可使脊柱達到最好的屈曲率,棘突彼此分開 。取適量復方利多卡因乳膏點在腰4或腰5椎間隙的皮膚上。并用透明貼膜覆蓋于藥膏上,再用手指在貼膜上將藥膏抹勻成1.5 cm×3.0 cm大小,厚度約1 mm用粘膏固定,患兒可自由活動,但注意不要弄掉藥膏。1 h后將乳膏洗凈,常規消毒后行腰穿鞘內注射術。協助患兒擺好正確體位,避免暗示患兒可能出現的不適現象,以減輕其恐懼心理。術中注意勤與患兒溝通,給予其喜愛的玩具,播放喜愛的音樂以分散其注意力。滿足患兒的合理要求,如攜帶小型DVD邊看動畫片邊接受治療。6歲以下的患兒護士在治療中輕輕撫摸其頭部使其放松,其中5例在治療期間入睡。6歲以上的患兒護士在術中握住其雙手,用手指在患兒掌心打圈按摩,能有效的緩解緊張情緒。

2.4 腰穿鞘內注射術后的護理 腰穿鞘內注射術結束后輕聲告知患兒治療已經結束,并給予安慰和表揚,在家長的陪同下用平車送回病室,講清臥位的重要性,指導患兒去枕平臥6 h,平臥期間可以采取平臥位、側臥位、俯臥位、屈膝臥位、屈膝側臥位交替來緩解疲乏,但不能采取坐位,保證患兒安靜休息。其中有10例患兒慣于用枕,給予一薄枕(3～5 cm)厚度使頸部肌肉松弛,腰背部墊薄枕減少不適。密切觀察腰穿鞘內注射術后患兒的病情變化,給以及時的對癥處理。40例患兒中10例術后出現了穿刺局部的疼痛及腰痛,采取24 h之內熱敷,24 h之后冷敷的辦法,或者采用局部環形按摩法。有效緩解不適,疼痛在術后第二日均消失。4例出現了惡心嘔吐,發生在術后的1～3 h,指導患兒緩解惡心的方法,講解惡心嘔吐的原因,同時注重基礎護理及時清理嘔吐物,保持患兒口腔衛生。向患兒介紹在進行腰穿鞘內注射術時的表現,讓患兒自己說出感受,給予鼓勵,為下一次接受治療做準備。

3 結果

在腰穿術前應用復方利多卡因乳膏,加之圍手術期針對性的護理,將患兒的緊張程度控制在 Ⅰ ～Ⅱ 級,疼痛等級在0～2之間。有效地減少了腰穿術帶來的不適和痛苦。40例患兒及家屬均表示愿意接受進一步的治療。

4 小結

復方利多卡因乳膏為利多卡因和丙胺卡因制備而成的淺表麻醉劑,能夠滲透完整皮膚,其中利多卡因是一種效能和作用時間均屬中等強度的局麻藥,一般藥效維持時間1.5 h,丙胺卡為目前已知局部麻醉藥中時效最長的藥物,作用時間可達5 h以上。兩者通過阻止神經沖動產生傳導所需的離子流

而穩定神經細胞,皮膚痛覺感受器的敏感度下降,使反射弧中的第一環節發生阻礙,故用藥后產生了局部麻醉效應,減少了患兒在注射疼痛和全麻所帶來的不必要的風險〔3〕。雖然局部麻醉后腰穿鞘內注射術痛苦減輕,但對患兒來說依然是一種強刺激。應做好治療前﹑治療后的心理護理及解釋工作,以取得更好的配合是穿刺成功的基礎。同時還應重視化療的相關宣教,當鞘內注射化療藥物后,患兒會有同化療后的反應,應提前做好相關的宣教。在患兒接受腰穿鞘內注射術的過程中給予關懷,使患兒及家屬精神處于一種滿足狀態,從而提高成功率,減少了并發癥的發生。

〔1〕 Spielberger,CD Gorsuch,R L.M anual fo r the State-trait anxiety inventory(“self-evaluation questionnaire”)[M].Palo A lto,CA：Consulting Psychologists Press,1983.292

〔2〕韓柳,于世英.NCCN兒童腫瘤疼痛臨床指引[J].循證醫學,2007,7(3)：175-188

〔3〕吳婭利,韓克強,劉紅,等.復方利多卡因乳膏在PICC穿刺中鎮痛效果觀察[J].護理研究,2009,23(3)：723-724

(2010-05-26收稿,2010-10-14修回)

R473.72

B

1006-9143(2010)06-0335-02

彭 穎(1980-),女,護師,本科