一例晚期肝癌伴多發性靜脈血栓患者的護理

趙 娜 杜 娟 郭松紅

(天津醫科大學附屬腫瘤醫院,天津 300060)

一例晚期肝癌伴多發性靜脈血栓患者的護理

趙 娜 杜 娟 郭松紅

(天津醫科大學附屬腫瘤醫院,天津 300060)

肝癌;靜脈血栓;水腫;護理

靜脈血栓形成是癌癥患者常見的并發癥之一,癌癥患者發生靜脈血栓的主要原因包括血液高凝狀態、血管壁的損傷、靜脈血液淤滯等。其中髂、股靜脈是整個下肢靜脈血回流主要通道,一旦血栓形成,迅速引起明顯的臨床癥狀,如局部持續疼痛、腫脹、靜脈回流障礙。逆行擴展可累及整個下肢深靜脈系統,順行擴展可侵犯下腔靜脈,形成下腔靜脈血栓,還可能由于栓子脫落導致肺栓塞的嚴重后果。我院曾收治1例晚期肝癌伴下腔、右髂及右下肢靜脈血栓形成的患者,通過對該患者施行肝臟適形放射治療,同時給予巴曲霉溶栓及低分子肝素鈣抗凝治療,取得理想的效果,現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者,男,46歲,工人,主因腹脹、胃部不適,于入院前 1個月在外院行CT檢查考慮“肝占位性病變伴下腔靜脈、右髂靜脈及右下肢靜脈栓子形成”。隨后患者出現右下肢腫脹,進行凝血因子測定,其中活化部分凝血酶原時間(APTT)為29秒,血漿凝血酶原時間(PT)為25秒,行下腔及右下肢深靜脈超聲多普勒示：多發血栓。行經肝動脈灌注奧沙利鉑200 mg、表阿霉素20mg、5-FU 0.1 g化療1個療程后為進一步治療,轉入我院放療科,護士接診查體發現患者右下肢水腫,皮膚有點狀青紫,皮膚溫度略高于左下肢。患者主訴右下肢沉重、脹痛,站立時疼痛明顯不能行走。遵醫囑給予巴曲霉溶栓及低分子肝素鈣0.4 mg 2次/日抗凝治療,用藥7天后患者主訴脹痛感緩解,皮膚轉紅潤,查活化部分凝血酶原時間為31秒,血漿凝血酶原時間為15秒,用藥12天后腫脹明顯減輕。遵醫囑給予緩釋嗎啡30mg q 12 h口服,7天后減至20 mg q 12 h口服,突發疼痛時遵醫囑給予嗎啡10 mg肌肉注射,經抗凝、制動、絕對臥床休息等系統治療,輔以有效的對水腫、疼痛的評估,心理護理等護理干預,緩解了下肢靜脈血栓形成,本病例治療期間未出現并發癥,11周后好轉出院。

2 護理

2.1 心理護理 通過與患者及家屬主動交談了解到患者突然發病,毫無心理準備,患病后情緒比較急躁,擔心病情惡化不能康復,經常與家屬發生爭執,希望能夠得到很好的救治。護士通過講解疾病有關知識,與患者建立起良好的護患關系,在進行各項護理操作時,關心、尊重患者,增加了患者的信賴,對患者提出的問題耐心解答,鼓勵其說出心中的感受,使其正確對待疾病,保持樂觀情緒,積極配合治療。同時鼓勵家屬多陪伴患者,允許患者發泄內心焦慮和悲觀情緒,多溝通交流,使患者樹立戰勝疾病的信心。患者患病期間情緒穩定,積極配合治療。

2.2 飲食護理 患者由于病痛不思飲食,在服用鎮痛藥后或在疼痛自行緩解時鼓勵患者進食,放療期間患者主訴口干舌燥,配餐時以營養豐富,滋潤生津為主如蓮藕、荸薺、甜橙、冬瓜、雞蛋、鵪鶉蛋等。同時為避免血液粘稠度增高,造成血液淤滯,為患者提供新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等食物,鼓勵進食山芋、芹菜等粗纖維易消化食物保持大便通暢,避免因腹壓增高而影響下肢靜脈回流〔1〕,避免進食堅硬,帶骨刺的食物,以免刺傷食道,引起出血。合理的配餐增加了患者食欲,治療期間患者未出現明顯體重下降及出血癥狀,復查血凝常規指標正常。

2.3 患肢循環護理

2.3.1 嚴格臥床 給予患肢制動并抬高,肢體位置高于心臟水平20～30 cm,同時膝關節屈曲 15°,腘窩處避免受壓,避免坐位時抬高下肢,以免壓迫髂靜脈。并且密切觀察肢體皮溫、色澤、水腫及足背靜脈波動情況,每天定人、定時、定皮尺測量患肢膝上10 cm、膝下10 cm、外踝上10 cm腿周徑并做好記錄,測量位置做好標記,保證測量準確性。本例患者應用抗凝藥12天后患肢腫脹明顯減輕,測量膝上10 cm、膝下10 cm、外踝上10 cm腿圍分別為：52.5 cm、36 cm、25 cm(入院時測量腿圍分別為：53 cm、37 cm、26 cm)。

2.3.2 保護血管 避免使用下肢靜脈進行靜脈穿刺,防止血管壁受損,局部腫脹處給予硫酸鎂濕敷。

2.3.3 健康指導 在保持患肢制動同時指導患者室溫應保持在25℃,以利于靜脈回流;嚴禁按摩,避免血栓脫落導致肺栓塞;指導健側下肢屈膝、抬腿及患側下肢踝關節屈伸、環繞運動,適當做足背背屈運動,促進血液循環。

2.4 皮膚護理 協助患者每2 h翻身1次,勿拖動,以免摩擦使皮膚破損。久臥或久坐時,在骨隆突處置水墊,以防局部受壓,用紗布墊架空腳跟,每天用50%紅花酒精按摩骨突處,指導患者用雙手支撐腰際,抬高臀部8～10 cm,每次10秒鐘,每日3～6次可緩解對骶尾部的壓力,預防壓瘡的發生。保護皮膚清潔,保持床單位整潔無皺折,患者住院期間無壓瘡發生。

2.5 安全護理 本患者多發靜脈血栓同時進行肝區病灶的放射治療,為防止栓子脫落,盡量減少患者大幅度動作。為患者提供硬板平車,采用四人平行搬運法保護患者,并注意為患者保暖,護士陪同護送進行治療。

2.6 用藥護理 該患者采用巴曲霉溶栓和低分子肝素鈣抗凝治療方案,給予低分子肝素鈣臍周注射時,注射部位選擇前外側或后外側腹壁的皮下組織內,該區域血管、淋巴管豐富,可使肝素緩慢且均勻的吸收,能較長時間的維持抗血栓形成作用,注射畢停留3～5秒,使藥液基本擴散,避免拔針時藥液反流而刺激皮膚毛細血管引起出血。拔針后按壓不少于10 m in〔2〕,按壓力度為皮膚下陷 1 cm。為避免對局部毛細血管破壞,引起皮下瘀血及硬結,影響藥物的吸收,長期局部注射選擇注射部位間隔距離大于2 cm〔3〕。

在用藥期間,密切觀察注射部位有無出血,觀察有無黑便,咖啡樣或血性嘔吐物,聽取患者主訴,每天詢問有無牙齦、口腔黏膜和其他組織器官的出血傾向,觀察患者的意識、瞳孔反應、有無嘔吐,防止顱內出血;觀察呼吸情況,防止肺栓塞的發生。配合醫生做好凝血時間、血小板計數、凝血酶原時間等檢查,該患者治療7天后查活化部分凝血酶原時間為31秒,血漿凝血酶原時間為15秒,治療期間患者未出現出血癥狀。

2.7 疼痛的護理 采用0～10數字疼痛強度評估表對患者進行疼痛程度評估為7級,遵醫囑給予緩釋嗎啡30 mg q 12 h口服,指導患者按時服藥,不可將藥片掰開服用,對患者及家屬進行宣教,消除其對藥物成癮性的顧慮,做到按時、按量給藥,每日對患者疼痛癥狀進行評估,及時反饋給主管醫生,遵醫囑調整用藥劑量,有效地控制疼痛,保證患者睡眠質量。

3 小結

肝癌患者放療期間伴多發靜脈血栓時采取雙下肢制動、定時翻身、皮膚護理,正確注射低分子肝素鈣及用藥后的細心觀察,定時、定量給予止痛藥,同時配合放療、保肝等治療的護理措施行之有效,值得臨床推廣。

〔1〕陳秀珍,毛君曉,謝紅英,等.尿激酶聯合低分子肝素鈣治療下肢深靜脈血栓23例護理體會[J].贛南醫學院學報,2005,25(1)：122

〔2〕薛菊萍,周秋敏,蘇濤,等.低分子肝素皮下注射局部壓迫時間探討[J].臨床護理雜志,2005,18(10)：40

〔3〕梁葵,付玉榮.皮下注射低分子肝素不同操作方法的效果觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報,2007,28(4)：458

(2010-04-14收稿,2010-07-27修回)

R473.73

B

1006-9143(2010)06-0364-01

趙 娜(1984-),女,護士,本科