喉氣管外傷的處理

倪長寶，張耕,周慧芳

（天津醫科大學總醫院耳鼻喉科，天津 300052）

喉氣管外傷是一種嚴重創傷，在頭頸外科中較為常見。如處理不當、診斷不及時，常危及病人生命或遺留難治療的喉氣管狹窄等并發癥。我院于1990年1月～2007年6月共收治喉氣管外傷59例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 喉氣管外傷患者59例，男42例，女17例；年齡17～64歲,多為青壯年。閉合性喉氣管外傷27例,其中扼傷8例,鈍器傷13例，擠壓傷6例。27例中12例甲狀軟骨骨折，無錯位，有聲嘶但無呼吸困難；8例喉內淤血，有聲嘶及不同程度呼吸困難；3例環杓關節脫位,聲嘶伴呼吸困難；4例甲狀軟骨、環狀軟骨骨折，聲嘶、呼吸困難伴皮下氣腫。開放性喉氣管外傷32例，其中刎頸14例，銳器刺傷5例，刀砍傷8例，彈片傷1例，車禍傷4例。傷后均有不同程度的呼吸困難，休克4例，頸前及胸部皮下氣腫26例，伴縱隔氣腫1例。聲嘶或失聲6例。

1.2 治療方法

1.2.1 閉合性喉氣管外傷 12例甲狀軟骨骨折無錯位者，經抗感染、消腫等保守治療而痊愈。8例喉內淤血，有聲嘶及不同程度呼吸困難者給予抗生素、氫化可的松治療，密切觀察病情，其中4例行氣管切開者激素治療10～12 d淤血腫脹消退；另4例激素治療6～8 d腫脹消退。3例環杓關節脫位者在局部麻醉動態喉鏡下行環杓關節復位術；4例喉氣管軟骨塌陷者，行低位氣管切開后再行喉氣管軟骨復位術并放置T型硅膠管。

1.2.2 開放性喉氣管外傷 在常規止血、抗休克治療后，均行低位氣管切開術，清創縫合時設法保留游離喉氣管黏膜及軟骨碎片，逐層對位縫合，恢復解剖結構，斷離的軟骨用粗絲線固定對位。其中3例甲狀軟骨、環狀軟骨及氣管軟骨環粉碎性骨折或有軟骨缺失者置T型硅膠管,術后予鼻飼并抗炎、消腫等治療。其余29例患者，喉腔內置擴張子7～10 d，同時抗炎、消腫等治療。

2 結果

本組59例患者隨訪6個月～4年。33例行低位氣管切開者，術后均順利拔管，7例放置T型硅膠管者9～12個月來院順利拔除，檢查喉氣管擴張管，喉氣管內黏膜光滑，未見喉氣管內肉芽組織生長，呼吸通暢，無喉氣管狹窄。52例呼吸、吞咽、發聲正常。7例放置T型硅膠管患者由于一側聲帶活動受限拔管后發聲較差。

3 討論

喉氣管外傷的治療在防止休克、出血和窒息的基礎上,要盡快修復喉部受損組織與恢復喉部功能,防止喉氣管狹窄等嚴重并發癥的發生。

3.1 閉合性喉氣管外傷 輕度的創傷，無軟骨骨折或雖有單純骨折但無移位，且不伴有明顯呼吸困難及喉喘鳴時，可在嚴密觀察的同時，采用抗炎、消腫、保持呼吸道通暢及鎮痛治療，避免過多頸部運動和吞咽動作。喉部挫傷后，表面可無傷痕但喉氣管腔內部可出現水腫、血腫或喉氣管內結構嚴重損傷，血腫可局限于一聲帶和喉氣管黏膜下，也可廣泛發生于喉氣管部；水腫一般48 h達到高峰，應密切觀察呼吸情況，及時處理。閉合性損傷疑有喉軟骨骨折合并氣腫、喉氣管斷裂、食管損傷及Ⅲ度以上呼吸困難者,應盡早行氣管切開[1]。早期氣管切開可以降低手術的難度及突發窒息的風險。伴有黏膜和聲帶撕脫、軟骨骨折和移位者應行喉氣管手術，縫合撕脫的聲帶和黏膜，復位軟骨以恢復喉功能[2]。如果在喉氣管外傷早期能及時判斷損傷的部位和程度,并做出相應而有效的治療,對恢復喉功能及減少并發癥可以起到積極的作用。任何一個頸部外傷的患者如出現下列情況:（1）呼吸困難及喘鳴；（2）聲音改變或失音；（3）咳嗽、咯血或嘔血；（4）頸部疼痛；（5）吞咽困難或吞咽痛；（6）檢查發現有頸部畸形，包括外形改變和腫脹，皮下氣腫、骨擦音等，提示有喉氣管軟骨支架損傷[3]。需要行相應檢查，間接喉鏡下可了解聲帶動度、喉部腫脹及關節有無脫位等情況，纖維喉氣管鏡檢查、喉氣管CT掃描或者磁共振檢查，可仔細查明病變部位，并確定有無喉氣管腔黏膜撕裂傷及喉氣管軟骨的損傷和移位。除仔細體檢和間接喉鏡檢查外,纖維喉鏡、視頻動態喉鏡檢查和CT掃描應作為常規檢查。手術治療中應仔細修復喉氣管腔黏膜，盡量保留、復位碎裂的軟骨，必要時放置擴張管9～12個月，以防止喉氣管狹窄的發生。本組閉合性喉氣管外傷患者中,19例經抗炎、消腫、杓狀軟骨撥動術治療痊愈；8例行氣管切開術，其中4例行喉氣管整形，均順利拔管，未出現喉氣管狹窄，這與對病情的正確判斷、救治及時是分不開的。

3.2 開放性喉氣管外傷 開放性氣管外傷患者均行低位氣管切開術，同時行喉氣管整形和喉氣管擴張管置入等處理。對于創口較大直接與喉部相通者,可暫時將氣管套管經創口置入氣管再行正規氣管切開。術中修復喉氣管腔黏膜，盡量保留、復位碎裂的軟骨，給予Ⅰ期對位縫合，以消除喉氣管創面，防止術后瘢痕性喉氣管狹窄。

我們認為，正確判斷喉氣管外傷的程度，對重度閉合性喉氣管外傷及開放性喉氣管外傷及時行喉裂開探查及喉氣管成型術,盡快恢復喉組織結構的完整性,并加強術后處理，密切觀察，可以減少喉氣管狹窄等并發癥的發生。

[1]Atkins BZ，Abbate S,Fisher SR,et al.Currentmanagement of laryngotracheal trauma:case reportand literature review[J].JTrauma,2004,56(1):185

[2]劉邦華,孔維佳,杜心靈,等.頸部外傷102例的診斷和治療[J].中華醫學雜志,2005,85(10):712

[3]古慶家,梁傳余.喉外傷64例臨床分析[J].聽力學及言語疾病雜志,2003,11(3):207