從涼膈散的加減應用看中醫的“上病下取”

王 琳，李 怡

（1.甘肅省康復中心醫院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

從涼膈散的加減應用看中醫的“上病下取”

王 琳1，李 怡2

（1.甘肅省康復中心醫院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

涼膈散；“上病下取”；整體觀念

“上病下取”就是病變部位在上，而從下施治。《素問·五常政大論》說：“氣反者，病在上，取之下”，這是有關“上病下取”的最早記載。后來經過歷代醫家的不斷充實和發展，現已成為一種行之有效的治療方法。“上病下取”與通常按疾病所在部位而因勢利導的方法不同，其是在整體觀念的指導下，依據人體經絡臟腑的絡屬關系及氣機升降的調節機理而治療的。現以涼膈散的加減應用為例，來談談筆者對“上病下取”的膚淺體會。

1 涼膈散的組成及演變

涼膈散出自《和劑局方》，其組成為：大黃6 g，芒硝3 g，甘草 3 g，連翹 18 g，山梔 9 g，黃芩 9 g，薄荷 6 g，竹葉 6 g，蜂蜜15 g，屬清上泄下之劑，主治上、中二焦之熱邪熾盛。經后世醫家臨證加減，使原方的應用得到發展。如：張潔古以原方去硝、黃，加桔梗，治上焦諸熱而大便不實；岳美中以原方去硝、黃，加桔梗、石膏，清熱、利咽、透疹。筆者受此啟發，對熱郁胸膈、陽明腑實之證，按“上病下取”、以下為清之法，將原方藥量做了變動，以大劑硝、黃急下蕩熱，使火熱之邪假陽明為出路，輔以連翹、梔子、黃芩清熱瀉火，兼以甘草調和諸藥，去甘緩之蜂蜜，涼散之竹葉、薄荷更增強其全方通下瀉火之功。在初步應用中，收到了較好的效果。

2 病案舉例

例1：王XX，男，12歲，學生。發熱4天，以夜間為甚，伴頭暈，厭食。近3天咳嗽，吐黃黏痰，夾鐵銹色血塊，入院前2天，右側胸痛，每于咳嗽加重，大便兩日一行，尿短赤、色如濃茶。查體：體溫：39.5℃，急性熱病容，神清，呼吸急促，鼻翼扇動，右肺呼吸動度減弱，右肩胛下叩濁，語顫增強，可聞及管狀呼吸音及細小濕啰音，余無異常。白細胞計數：19×109/L，中性粒細胞：93%，淋巴細胞：7%，胸部X線片：右肺中葉致密陰影。診斷：右肺中葉大葉性肺炎。中醫證見：身熱多汗、咳嗽氣急、咳引胸痛、痰黃帶血、大便干稀交替、舌紅、苔黃膩、脈滑數，證屬痰熱阻肺、腑有熱結。當瀉火祛痰、以下為清，方予涼膈散加減：大黃9 g，芒硝 12 g，梔子 9 g，連翹 30 g，蘆根 30 g，黃芩 12 g，瓜蔞 12 g，川貝9 g，甘草6 g。服后，連瀉十余次穢臭稀水樣便。次日，胸痛大減，呼吸平順，痰色變白。查體：右肺管狀呼吸音消失，尚聞少許小水泡音，舌脈如前，上方去芒硝，減大黃為6 g，連服2劑，體溫復常，胸痛消失，舌苔薄黃，脈滑無力，肺部體查無異常，胸片：僅殘存少許條索狀陰影，白細胞計數：7.4×109/L，其中中性粒細胞：75%，淋巴細：25%，遂帶藥出院。

例2：王XX，男，45歲，農民。咳嗽半月，咳血4天，始起惡寒、發熱、頭痛、骨楚，曾先后用阿奇霉素、左氧氟沙星及大量清肺止血中藥治療，未見效。現午后潮熱，煩躁不眠，咳血不斷，或滿口鮮血，或痰中帶血，胸痞腹滿，小便短赤，大便燥結。既往：有慢性氣管炎病史（否認結核）。查體示，體溫：38.6℃，熱病容，雙肺呼吸音粗，左肺底偶聞干濕啰，余無異常。白細胞計數：12×109/L，中性粒細胞：78%，淋巴細胞：22%；胸透：兩肺紋理增重。診斷：支氣管擴張咳血。入院后，因青霉素、先鋒類過敏，故請中醫診治。證見：舌紅、苔黃燥、脈沉、滑、數。參合上證，乃風寒襲表，入里化熱，肺熱腸燥。當“上病下取”、通下瀉火，方用涼膈散加減：玄明粉15 g，生、制大黃各6 g，梔子10 g，黃芩10 g，全瓜蔞30 g，生地15 g，生草6 g。服藥2劑，大便連瀉3次，咳血即止，潮熱漸去，唯咳嗽不減，舌尖紅，苔薄黃，中光剝，脈稍滑、數。此為邪熱方退，陰液虧損。當滋陰潤肺，擬沙參麥冬湯加味：南、北沙參各12 g，花粉12 g，生扁豆20 g，玉竹15 g，冬桑葉9 g，麥冬30 g，地骨皮30 g，生草6 g。4劑后，諸癥盡除，臨床痊愈。

例3：李XX，男，66歲，干部。患者2小時前，突覺頭痛、頭暈、眼花，旋即昏蒙跌倒，不省人事，口眼歪斜，舌強不語，右側半身不遂，急送入院診治。既往：素體肥胖，患高血壓8年，近1個月來，常覺頭暈、四肢發麻。查體：體溫38℃，脈搏94次/分，呼吸25次/分，血壓190/110 mmHg，急重病容，被動臥位，神志昏迷，面紅氣粗，喉間痰鳴，左側瞳孔稍小，對光反應遲鈍，口角向左歪斜，頸稍強直，兩肺滿布鼾鳴，心律齊，心界向左擴大，二尖瓣區可聞Ⅱ級收縮期吹風樣雜音，腹軟、膨隆、腸鳴音低下，霍夫曼氏征、巴彬氏征陽性，右側上、下肢弛緩性癱瘓。診斷：高血壓腦溢血。入院后，經西醫脫水、降壓、吸氧、防感染治療，患者出現高熱（39.6℃），急請中醫會診，證見昏聵不語，身熱腹滿，痰聲轆轆，舌紅，苔黃燥，脈弦、滑、洪、勁。此乃火郁上焦，痰蒙清竅。當通下瀉火，滌痰開竅，遂用涼膈散加減：芒硝9 g，大黃 10 g，梔子 9 g，連翹 15 g，黃芩 9 g，膽星 6 g，菖蒲 6 g，甘草6 g，上藥以胃管導入，一劑后瀉下黑褐色大便小半盆，體溫降至38℃，血壓170/110 mmHg，神志漸清。服2劑后，體溫降至37.5℃，血壓160/100 mmHg，患者已知冷暖，索要飲食，但語音不清，仍舌紅，苔黃，脈弦、滑、數。此乃肝陽未平，痰熱未清，又擬平肝潛陽，清熱化痰之劑：生石決明20 g，生牡蠣15 g，鉤藤15 g，黃芩 9 g，膽星 6 g，川貝 9 g，桑寄生 15 g，甘草 6 g，連服 2劑，體溫如常（37 ℃），血壓穩定（160/90 mmHg），遂出院療養。

3 討論

上舉3例，所患之病各不相同，但都具熱郁胸膈、陽明腑實之征。筆者在“上病下取”法則的指導下，異病同治，用涼膈散加減通腑瀉火，均取得滿意的療效。其體會如下。

3.1 整體觀念是“上病下取”的理論基礎

中醫學認為：人體的各個部分是不可分割、相互聯系、相互影響的。人體以臟腑為中心，通過經絡溝通上、下、內、外，把五臟六腑、四肢百骸、五官九竅聯結成一個有機的整體。所以診治疾病都要從整體出發，不僅要考慮一臟一腑的病理變化，還必須注意臟腑間的傳變和影響。這樣才能把握住病變的全局，恰如其分地應用“上病下取”。

如例1、例2起病同為肺熱證，肺與大腸相表里，痰熱阻肺，肺氣不降則腑氣不行，大腸熱結不通，即成“痰熱阻肺、腑有熱結”之證。此時，邪熱不得外泄，反上蒸使肺熱更甚。當清熱瀉火以治其本，方用涼膈散加減，重用硝、黃急下蕩熱，佐以清熱化痰之品，使結去腑通，肺熱外泄，故有通下清上之功。在這里臟病及腑，其本在肺（居上），而通腑治肺，以下為清，正說明“上病下取”是以整體觀念為基礎的。

3.2 辨證施治是“上病下取”的關鍵

辨證施治是中醫診治疾病的重要原則和方法，也是“上病下取”能否成功的關鍵。因為在任何疾病發展過程中，正與邪、陰與陽以及臟腑間的關系都在不斷地運動變化著，所以治療措施應從實際出發，具體情況具體分析，只有這樣才能“藥中病的、效如桴鼓”。

如例3屬中風，入臟入腑證。據《內經》：“血之與氣，并走于上，則為大厥”，“諸風掉眩皆屬于肝”的理論，大厥是由肝風進一步發展而成。葉天士認為：“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢”，陽化風動，血隨氣逆，挾痰火上擾，形成上實下虛的危急癥候。治療上理應平肝潛陽、息風化痰。但該患者昏聵不語，喉間痰鳴，舌紅、苔燥、脈弦、滑、洪、勁，細審其證，乃火郁上焦，痰蒙清竅。當瀉火滌痰，急則治標。若墨守成規，一味平肝息風則杯水車薪，藥不勝病。在此關鍵時刻，如何伏其所主，先其所因，是至關重要的。只有采用通腑瀉火之法，才可制止風火相扇，血熱妄行之勢。據此，“上病下取”，以涼膈散加減通下瀉火，滌痰開竅，僅用藥一劑，遂使神志轉清。此后，據證情擬平肝、清熱之劑，緩病治本，患者很快體溫正常，血壓穩定。可見施行“上病下取”原則時，只有明辨虛實，通常達變，方能洞見癥結，出奇制勝。

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1671-1246（2010）24-0133-02