艾滋病病毒感染者精細(xì)化管理模式初探—— 以云南省德宏州瑞麗市為例

彭昆靖，尹正留，顏其功，李洲林，楊忠桔，劉 邦

（1.瑞麗市疾控中心，云南 瑞麗 678600；2.浩德中國項(xiàng)目辦，云南 隴川 678700）

瑞麗市從1989年發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者以來[1]，感染者數(shù)量不斷增加[2]。面對不斷增加的管理壓力，依靠現(xiàn)有的不斷增加投入的管理模式顯然已經(jīng)無法應(yīng)對。如何才能在有限的衛(wèi)生資源條件下應(yīng)對挑戰(zhàn)，基層疾控中心需要改變管理思路，充分利用新的管理思想和技術(shù)，以“精細(xì)”化的管理模式管理感染者，將現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)疫情系統(tǒng)建設(shè)成感染者管理的信息化平臺，以此為基礎(chǔ)來精細(xì)地調(diào)控整個感染者管理工作流程。

精細(xì)化管理是相對于粗放式管理而提出的一種企業(yè)管理理念。粗放式管理是指管理思維簡單，不計(jì)成本與效率的粗疏、不細(xì)致的管理方式。這種管理模式追求由投資和需求所拉動規(guī)模的增長，而不能實(shí)現(xiàn)有計(jì)劃、長足的發(fā)展目的。而精細(xì)化管理則是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，并將常規(guī)管理引向細(xì)致與準(zhǔn)確的管理思想，是一種以專業(yè)化為前提、系統(tǒng)化為保證、數(shù)據(jù)化為標(biāo)準(zhǔn)、信息化為手段的管理方式[3]。通過引入精細(xì)化管理模式，替代現(xiàn)有的管理模式，將現(xiàn)有工作能力提升到一個新的水平，基層疾控中心才能順應(yīng)形勢發(fā)展的需要。

1 現(xiàn)有管理工作的不足之處

瑞麗市現(xiàn)實(shí)行的感染者管理模式的主要工作方式，是將艾滋病感染者的日常管理工作從縣級疾控中心下放到村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以村醫(yī)為主要的隨訪管理人員，由村醫(yī)完成感染者的日常隨訪工作。這種管理模式，加強(qiáng)了村醫(yī)對于感染者的管理力度，使得在現(xiàn)有的人力物力條件下，能夠?qū)崿F(xiàn)對感染者進(jìn)行管理的目標(biāo)。但是此模式運(yùn)行多年，也逐漸顯露出了一些問題。

1.1 現(xiàn)有的管理模式削弱了疾控中心的指導(dǎo)作用

疾控中心作為疾病預(yù)防和感染者的管理中心，其在疫情管理的主要職責(zé)為“管理疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng),收集、報(bào)告、分析和評價(jià)疾病與健康危害因素等公共衛(wèi)生信息，為疾病預(yù)防控制決策提供依據(jù)，為社會和公眾提供信息服務(wù)”。疾控中心理應(yīng)在艾滋病的防治工作中處于主導(dǎo)地位，通過對感染者信息的管理和分析，在流行病監(jiān)測工作中應(yīng)該發(fā)現(xiàn)艾滋病的流行趨勢的變化，為艾滋病的預(yù)防控制提供理論依據(jù)；在實(shí)際工作中能夠?yàn)榘滩〉碾S訪工作提供技術(shù)服務(wù)，指導(dǎo)下級衛(wèi)生單位的隨訪工作順利完成。但現(xiàn)在的基層疾控中心逐漸淪為聯(lián)系村級衛(wèi)生工作者和上級管理部門之間的一個中介機(jī)構(gòu)。其工作內(nèi)容越來越局限于將村醫(yī)收集的信息進(jìn)行上報(bào)和對上級部門安排的項(xiàng)目進(jìn)行管理和實(shí)施。由于感染者數(shù)量不斷增加，雖然基層疾控部門不斷增加艾滋病感染者管理工作的工作人員，但是基層疾控中心對于感染者管理工作力不從心的疲態(tài)已經(jīng)逐漸顯露。疾控中心工作人員整日忙于文檔管理，無暇對感染者隨訪人員進(jìn)行有效的指導(dǎo)和督導(dǎo)，更不可能有時(shí)間和精力來對自己的工作進(jìn)行總結(jié)和提高。長此以往，疾控中心在艾滋病管理工作中的主導(dǎo)地位將逐步喪失，基層疾控中心將逐漸淹沒在感染者的信息登記中，成為一個單純的文檔管理部門，而不再是一個專業(yè)化的技術(shù)機(jī)構(gòu)。

1.2 現(xiàn)有感染者管理模式存在管理空檔，增加了后期工作的難度

現(xiàn)有的感染者管理模式，隨著感染者的數(shù)目不斷增多，再加上村醫(yī)本身的條件和工作能力有限，使得僅僅依靠村醫(yī)自己越來越難以完成對感染者進(jìn)行有效而及時(shí)的管理，在日常管理工作中存在著未管理到位、未隨訪、重復(fù)抽血以及集中突擊隨訪等問題。不僅如此，村醫(yī)還負(fù)擔(dān)著各種研究項(xiàng)目的感染者訪問工作。隨著不同的項(xiàng)目開展，村醫(yī)不得不多次重復(fù)訪問感染者，檢測感染者的 CD4和病毒載量等數(shù)據(jù)。這些重復(fù)性的工作大大加強(qiáng)了村醫(yī)的工作強(qiáng)度，而且極易引起感染者的反感，減低了感染者的合作程度，加大了后期工作的難度。

1.3 現(xiàn)有的管理模式，缺乏疫情系統(tǒng)的有效支持

基層疾控中心未能有效利用疫情系統(tǒng)的功能，僅僅是作為疫情直報(bào)的工具和生成月報(bào)表或者年報(bào)表等報(bào)告的數(shù)據(jù)來源，在實(shí)際工作中發(fā)揮的作用有限。雖然國家花大力進(jìn)行數(shù)據(jù)的補(bǔ)充和訂正，但是由于疫情系統(tǒng)不能融入到疾控中心的日常工作中，無法形成統(tǒng)一的信息平臺，使信息技術(shù)的積極作用無法發(fā)揮，不能對現(xiàn)有工作產(chǎn)生指導(dǎo)意義，所以基層工作人員對于數(shù)據(jù)庫的錄入和訂正缺乏主動性。

由于缺乏有效的信息平臺，使得疾控中心在疫情系統(tǒng)外，還需要自建多個管理感染者的數(shù)據(jù)庫和眾多研究項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫。所有的這些數(shù)據(jù)庫缺乏對接的接口，使得這些數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)無法互相流通，無法互相利用，也無法統(tǒng)一成一個相對完善的數(shù)據(jù)庫，更無法和網(wǎng)絡(luò)疫情系統(tǒng)產(chǎn)生關(guān)聯(lián)。其結(jié)果就是整個系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫互相重復(fù)，數(shù)據(jù)的利用效率低下。基層工作人員每天都在忙于重復(fù)錄入和修訂這些數(shù)據(jù)庫，有限的人力物力在這些重復(fù)勞動中被消耗掉。

由以上原因，現(xiàn)在的管理模式在為感染者提供較為完善的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，卻忽略了有限的醫(yī)療資源與不斷增長的醫(yī)療服務(wù)需求之間的矛盾。化解這種矛盾，則必須對現(xiàn)有的醫(yī)療資源進(jìn)行精細(xì)管理。

2 轉(zhuǎn)變工作模式，實(shí)行精細(xì)管理

近年來，政府一直在不斷加強(qiáng)基層衛(wèi)生部門的管理現(xiàn)代化，從大量計(jì)算機(jī)設(shè)備的更新到人員的不斷培訓(xùn)，都無不顯示了各級政府在加快管理工作電子化和信息化的決心。從2005年開始，瑞麗市疾控中心在艾滋病管理中實(shí)行疫情的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)到“艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)”（簡稱為疫情系統(tǒng)，是中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)的子系統(tǒng))。經(jīng)過數(shù)年的完善，此疫情系統(tǒng)已經(jīng)成為一個包含艾滋病和美沙酮等多方面的復(fù)雜系統(tǒng)。隨著縣市級疾控中心逐漸掌握相關(guān)的數(shù)據(jù)處理和信息應(yīng)用技術(shù)，使得利用疫情系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對感染者實(shí)行精細(xì)管理成為可能。以疫情系統(tǒng)為平臺，實(shí)行精細(xì)管理模式，整合有限的衛(wèi)生資源，使得感染者的管理工作更加有效，更加科學(xué)化。

2.1 以疫情系統(tǒng)為平臺，對疾控中心的工作進(jìn)行信息化管理

以疫情系統(tǒng)為平臺，是因?yàn)橐咔橄到y(tǒng)幾乎包括了疾控中心對感染者進(jìn)行管理的各個方面，能夠提供感染者最新的情況。疾控中心通過這個數(shù)據(jù)庫平臺可以達(dá)到對日常工作進(jìn)行信息化管理。在開始常規(guī)工作和專項(xiàng)項(xiàng)目工作開始之前，就通過這一數(shù)字平臺將工作進(jìn)行精細(xì)的分解，對不同情況的感染者進(jìn)行區(qū)別管理，提前規(guī)劃對感染者的隨訪訪問和檢測項(xiàng)目，將不同的工作內(nèi)容進(jìn)行整合，避免重復(fù)勞動，從而減少了疾控中心的日常工作量。對于不同的項(xiàng)目，通過相同的字段，如感染者編號，將項(xiàng)目和疫情系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)系，從而實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目工作和常規(guī)工作以及不同項(xiàng)目之間的信息共享和交換，保證各項(xiàng)目所使用數(shù)據(jù)的統(tǒng)一性和一致性，避免不同項(xiàng)目的重復(fù)投入。因此，基層疾控工作人員可以將工作重點(diǎn)從被動的文檔管理轉(zhuǎn)移到主動的信息管理。通過項(xiàng)目管理和數(shù)據(jù)分析的鍛煉，基層疾控中心的管理能力不斷得到提升。基層工作人員從繁重的工作中能夠解脫出來，能夠有時(shí)間對自己的工作進(jìn)行及時(shí)的分析和總結(jié)，能夠在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出更多的工作設(shè)想，建立一種“學(xué)習(xí)型”的工作機(jī)制。

2.2 以疫情系統(tǒng)為平臺，對村醫(yī)的感染者管理工作進(jìn)行信息化指導(dǎo)和有效督導(dǎo)

以疫情系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，在每季度的訪問工作開始之前，疾控中心就能夠主動為村醫(yī)提供訪問感染者的名單和訪問時(shí)間表，明確村醫(yī)的工作進(jìn)度。村醫(yī)得到詳細(xì)信息后，按圖索驥，就能夠有效而及時(shí)的完成隨訪工作，減少未隨訪和重復(fù)隨訪情況的發(fā)生。明確的工作內(nèi)容和工作進(jìn)度，避免了對感染者的重復(fù)訪問，不但可以提高村醫(yī)對感染者訪問的質(zhì)量，也減小了村醫(yī)的工作量，同時(shí)增加了感染者的合作程度。疾控中心也能夠隨時(shí)掌握管理工作中出現(xiàn)的問題，對于各個項(xiàng)目的完成情況進(jìn)行督導(dǎo)，及時(shí)解決問題。最終，通過對村醫(yī)的工作提供強(qiáng)有力的技術(shù)支持和有效的督導(dǎo)，保持疾控中心在感染者管理工作的主導(dǎo)地位。

2.3 以疫情系統(tǒng)為平臺，能夠?qū)崿F(xiàn)研究項(xiàng)目的資源整合和遠(yuǎn)期結(jié)果觀測

現(xiàn)在的疾控中心承擔(dān)著多個艾滋病相關(guān)的研究項(xiàng)目，而這些項(xiàng)目在很多方面都是重復(fù)的，如這些項(xiàng)目大部分都需要檢測感染者的 CD4和病毒載量以及艾滋病的認(rèn)知等數(shù)據(jù)。而這些數(shù)據(jù)在一段時(shí)間內(nèi)都不會發(fā)生較大的變化。所以應(yīng)該將這些重復(fù)內(nèi)容進(jìn)行整合。通過以疫情系統(tǒng)為平臺，為這些項(xiàng)目提供數(shù)據(jù)流通的接口，使得這些項(xiàng)目能夠整合研究內(nèi)容，不同的研究項(xiàng)目的調(diào)查結(jié)果可以互相利用，進(jìn)而與疾控中心的日常工作結(jié)合，不但有利于節(jié)約有限資源，使得有限的防治資源能夠覆蓋更多的感染者。而對于現(xiàn)有項(xiàng)目的遠(yuǎn)期結(jié)果觀測，一直是項(xiàng)目實(shí)施的難題。現(xiàn)有的研究項(xiàng)目，由于經(jīng)費(fèi)和人力的限制，僅能短時(shí)間開展，如果需要觀測項(xiàng)目的長期干預(yù)效果，則需要不斷地重新申請經(jīng)費(fèi)，重新對研究人群進(jìn)行觀測。如果現(xiàn)有項(xiàng)目的數(shù)據(jù)庫能夠主動保留和疫情系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口，那么各個干預(yù)項(xiàng)目將會統(tǒng)一于疫情系統(tǒng)之中。隨著疫情系統(tǒng)的不斷更新，未來可以很方便地對目標(biāo)人群的艾滋病相關(guān)情況進(jìn)行持續(xù)性地觀測，甚至在數(shù)年或者數(shù)十年以后，都可以通過疫情系統(tǒng)極容易的得到觀測人群的檢測數(shù)據(jù)，用于驗(yàn)證干預(yù)項(xiàng)目的遠(yuǎn)期效果。

3 結(jié)語

綜上所述，目前的艾滋病感染者管理工作，已經(jīng)積淀下來諸多實(shí)際問題。利用基層疾控中心現(xiàn)有的技術(shù)條件，可以在充分利用國家疫情系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，建立一個數(shù)據(jù)共享的平臺。基層疾控中心可以通過對數(shù)據(jù)的分析，對工作進(jìn)行信息化管理，通過精細(xì)的規(guī)劃，有效利用有限的衛(wèi)生資源。

但是，精細(xì)化管理的實(shí)施難度將遠(yuǎn)大于現(xiàn)有的管理模式。精細(xì)化管理是建立在數(shù)據(jù)的電子化和信息化，以及管理工作的前瞻性和細(xì)致分解上的。任何一個方面沒有落實(shí)，都將使精細(xì)管理流于形式化，難于發(fā)揮其效果。這就對基層管理人員的管理思想和管理能力提出了很高的要求，需要基層管理人員付出更多的努力。

[1] 馬 瑛，李祖正，張開祥.首次在我國吸毒人群中發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者[J]. 中華流行病學(xué)雜志,1990,（11）：184.

[2] 鄭錫文，張家鵬，曲書泉，等.1992～1995年中國瑞麗等地吸毒人群艾滋病病毒感染率觀察及定群研究[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 1997,（5）：259-262.

[3] 汪中求，吳宏彪，劉興旺.精細(xì)化管理[M].北京：新華出版社，2005.