艾滋病病毒感染者精細化管理模式初探—— 以云南省德宏州瑞麗市為例

彭昆靖，尹正留，顏其功，李洲林，楊忠桔，劉 邦

（1.瑞麗市疾控中心，云南 瑞麗 678600；2.浩德中國項目辦，云南 隴川 678700）

瑞麗市從1989年發現艾滋病病毒感染者以來[1]，感染者數量不斷增加[2]。面對不斷增加的管理壓力，依靠現有的不斷增加投入的管理模式顯然已經無法應對。如何才能在有限的衛生資源條件下應對挑戰，基層疾控中心需要改變管理思路，充分利用新的管理思想和技術，以“精細”化的管理模式管理感染者，將現有的網絡疫情系統建設成感染者管理的信息化平臺，以此為基礎來精細地調控整個感染者管理工作流程。

精細化管理是相對于粗放式管理而提出的一種企業管理理念。粗放式管理是指管理思維簡單，不計成本與效率的粗疏、不細致的管理方式。這種管理模式追求由投資和需求所拉動規模的增長，而不能實現有計劃、長足的發展目的。而精細化管理則是建立在常規管理的基礎上，并將常規管理引向細致與準確的管理思想，是一種以專業化為前提、系統化為保證、數據化為標準、信息化為手段的管理方式[3]。通過引入精細化管理模式，替代現有的管理模式，將現有工作能力提升到一個新的水平，基層疾控中心才能順應形勢發展的需要。

1 現有管理工作的不足之處

瑞麗市現實行的感染者管理模式的主要工作方式，是將艾滋病感染者的日常管理工作從縣級疾控中心下放到村級衛生機構，以村醫為主要的隨訪管理人員，由村醫完成感染者的日常隨訪工作。這種管理模式，加強了村醫對于感染者的管理力度，使得在現有的人力物力條件下，能夠實現對感染者進行管理的目標。但是此模式運行多年，也逐漸顯露出了一些問題。

1.1 現有的管理模式削弱了疾控中心的指導作用

疾控中心作為疾病預防和感染者的管理中心，其在疫情管理的主要職責為“管理疾病預防控制信息系統,收集、報告、分析和評價疾病與健康危害因素等公共衛生信息，為疾病預防控制決策提供依據，為社會和公眾提供信息服務”。疾控中心理應在艾滋病的防治工作中處于主導地位，通過對感染者信息的管理和分析，在流行病監測工作中應該發現艾滋病的流行趨勢的變化，為艾滋病的預防控制提供理論依據；在實際工作中能夠為艾滋病的隨訪工作提供技術服務，指導下級衛生單位的隨訪工作順利完成。但現在的基層疾控中心逐漸淪為聯系村級衛生工作者和上級管理部門之間的一個中介機構。其工作內容越來越局限于將村醫收集的信息進行上報和對上級部門安排的項目進行管理和實施。由于感染者數量不斷增加，雖然基層疾控部門不斷增加艾滋病感染者管理工作的工作人員，但是基層疾控中心對于感染者管理工作力不從心的疲態已經逐漸顯露。疾控中心工作人員整日忙于文檔管理，無暇對感染者隨訪人員進行有效的指導和督導，更不可能有時間和精力來對自己的工作進行總結和提高。長此以往，疾控中心在艾滋病管理工作中的主導地位將逐步喪失，基層疾控中心將逐漸淹沒在感染者的信息登記中，成為一個單純的文檔管理部門，而不再是一個專業化的技術機構。

1.2 現有感染者管理模式存在管理空檔，增加了后期工作的難度

現有的感染者管理模式，隨著感染者的數目不斷增多，再加上村醫本身的條件和工作能力有限，使得僅僅依靠村醫自己越來越難以完成對感染者進行有效而及時的管理，在日常管理工作中存在著未管理到位、未隨訪、重復抽血以及集中突擊隨訪等問題。不僅如此，村醫還負擔著各種研究項目的感染者訪問工作。隨著不同的項目開展，村醫不得不多次重復訪問感染者，檢測感染者的 CD4和病毒載量等數據。這些重復性的工作大大加強了村醫的工作強度，而且極易引起感染者的反感，減低了感染者的合作程度，加大了后期工作的難度。

1.3 現有的管理模式，缺乏疫情系統的有效支持

基層疾控中心未能有效利用疫情系統的功能，僅僅是作為疫情直報的工具和生成月報表或者年報表等報告的數據來源，在實際工作中發揮的作用有限。雖然國家花大力進行數據的補充和訂正，但是由于疫情系統不能融入到疾控中心的日常工作中，無法形成統一的信息平臺，使信息技術的積極作用無法發揮，不能對現有工作產生指導意義，所以基層工作人員對于數據庫的錄入和訂正缺乏主動性。

由于缺乏有效的信息平臺，使得疾控中心在疫情系統外，還需要自建多個管理感染者的數據庫和眾多研究項目數據庫。所有的這些數據庫缺乏對接的接口，使得這些數據庫的數據無法互相流通，無法互相利用，也無法統一成一個相對完善的數據庫，更無法和網絡疫情系統產生關聯。其結果就是整個系統的數據庫互相重復，數據的利用效率低下。基層工作人員每天都在忙于重復錄入和修訂這些數據庫，有限的人力物力在這些重復勞動中被消耗掉。

由以上原因，現在的管理模式在為感染者提供較為完善的醫療服務的同時，卻忽略了有限的醫療資源與不斷增長的醫療服務需求之間的矛盾。化解這種矛盾，則必須對現有的醫療資源進行精細管理。

2 轉變工作模式，實行精細管理

近年來，政府一直在不斷加強基層衛生部門的管理現代化，從大量計算機設備的更新到人員的不斷培訓，都無不顯示了各級政府在加快管理工作電子化和信息化的決心。從2005年開始，瑞麗市疾控中心在艾滋病管理中實行疫情的網絡直報到“艾滋病綜合防治信息系統”（簡稱為疫情系統，是中國疾病預防控制信息系統的子系統)。經過數年的完善，此疫情系統已經成為一個包含艾滋病和美沙酮等多方面的復雜系統。隨著縣市級疾控中心逐漸掌握相關的數據處理和信息應用技術，使得利用疫情系統的數據對感染者實行精細管理成為可能。以疫情系統為平臺，實行精細管理模式，整合有限的衛生資源，使得感染者的管理工作更加有效，更加科學化。

2.1 以疫情系統為平臺，對疾控中心的工作進行信息化管理

以疫情系統為平臺，是因為疫情系統幾乎包括了疾控中心對感染者進行管理的各個方面，能夠提供感染者最新的情況。疾控中心通過這個數據庫平臺可以達到對日常工作進行信息化管理。在開始常規工作和專項項目工作開始之前，就通過這一數字平臺將工作進行精細的分解，對不同情況的感染者進行區別管理，提前規劃對感染者的隨訪訪問和檢測項目，將不同的工作內容進行整合，避免重復勞動，從而減少了疾控中心的日常工作量。對于不同的項目，通過相同的字段，如感染者編號，將項目和疫情系統進行聯系，從而實現項目工作和常規工作以及不同項目之間的信息共享和交換，保證各項目所使用數據的統一性和一致性，避免不同項目的重復投入。因此，基層疾控工作人員可以將工作重點從被動的文檔管理轉移到主動的信息管理。通過項目管理和數據分析的鍛煉，基層疾控中心的管理能力不斷得到提升。基層工作人員從繁重的工作中能夠解脫出來，能夠有時間對自己的工作進行及時的分析和總結，能夠在總結經驗的基礎上提出更多的工作設想，建立一種“學習型”的工作機制。

2.2 以疫情系統為平臺，對村醫的感染者管理工作進行信息化指導和有效督導

以疫情系統提供的數據為準，在每季度的訪問工作開始之前，疾控中心就能夠主動為村醫提供訪問感染者的名單和訪問時間表，明確村醫的工作進度。村醫得到詳細信息后，按圖索驥，就能夠有效而及時的完成隨訪工作，減少未隨訪和重復隨訪情況的發生。明確的工作內容和工作進度，避免了對感染者的重復訪問，不但可以提高村醫對感染者訪問的質量，也減小了村醫的工作量，同時增加了感染者的合作程度。疾控中心也能夠隨時掌握管理工作中出現的問題，對于各個項目的完成情況進行督導，及時解決問題。最終，通過對村醫的工作提供強有力的技術支持和有效的督導，保持疾控中心在感染者管理工作的主導地位。

2.3 以疫情系統為平臺，能夠實現研究項目的資源整合和遠期結果觀測

現在的疾控中心承擔著多個艾滋病相關的研究項目，而這些項目在很多方面都是重復的，如這些項目大部分都需要檢測感染者的 CD4和病毒載量以及艾滋病的認知等數據。而這些數據在一段時間內都不會發生較大的變化。所以應該將這些重復內容進行整合。通過以疫情系統為平臺，為這些項目提供數據流通的接口，使得這些項目能夠整合研究內容，不同的研究項目的調查結果可以互相利用，進而與疾控中心的日常工作結合，不但有利于節約有限資源，使得有限的防治資源能夠覆蓋更多的感染者。而對于現有項目的遠期結果觀測，一直是項目實施的難題。現有的研究項目，由于經費和人力的限制，僅能短時間開展，如果需要觀測項目的長期干預效果，則需要不斷地重新申請經費，重新對研究人群進行觀測。如果現有項目的數據庫能夠主動保留和疫情系統的數據接口，那么各個干預項目將會統一于疫情系統之中。隨著疫情系統的不斷更新，未來可以很方便地對目標人群的艾滋病相關情況進行持續性地觀測，甚至在數年或者數十年以后，都可以通過疫情系統極容易的得到觀測人群的檢測數據，用于驗證干預項目的遠期效果。

3 結語

綜上所述，目前的艾滋病感染者管理工作，已經積淀下來諸多實際問題。利用基層疾控中心現有的技術條件，可以在充分利用國家疫情系統的基礎上，建立一個數據共享的平臺。基層疾控中心可以通過對數據的分析，對工作進行信息化管理，通過精細的規劃，有效利用有限的衛生資源。

但是，精細化管理的實施難度將遠大于現有的管理模式。精細化管理是建立在數據的電子化和信息化，以及管理工作的前瞻性和細致分解上的。任何一個方面沒有落實，都將使精細管理流于形式化，難于發揮其效果。這就對基層管理人員的管理思想和管理能力提出了很高的要求，需要基層管理人員付出更多的努力。

[1] 馬 瑛，李祖正，張開祥.首次在我國吸毒人群中發現艾滋病病毒感染者[J]. 中華流行病學雜志,1990,（11）：184.

[2] 鄭錫文，張家鵬，曲書泉，等.1992～1995年中國瑞麗等地吸毒人群艾滋病病毒感染率觀察及定群研究[J]. 中華流行病學雜志, 1997,（5）：259-262.

[3] 汪中求，吳宏彪，劉興旺.精細化管理[M].北京：新華出版社，2005.