腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血療效觀察

李有運 張天霞 朱德清

河南浚縣人民醫院神經內科 浚縣 456250

蛛網膜下腔出血(SAH)是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病,血液直接流入蛛網膜下腔,又稱原發性SAH[1]。本病以青壯年多見,典型病例臨床診斷并不困難,根據突發劇烈頭痛及嘔吐,腦膜刺激癥陽性以及腰穿發現血性腦脊液或者頭顱CT掃描發現陽性改變等即可明確診斷。SAH常并發腦積水、腦血管痙攣、再出血等,并發癥的發生是導致高殘疾率及高病死率的主要原因。國內外學者認為3 d內行DSA檢查,發現病灶早期行手術治療是最好方法,由于多種原因3 d內未行DSA檢查,多數病人需在神經內科度過急性期。此期治療相當關鍵。我科從2000-06～2009-06在常規治療基礎上采用腦脊液置換及地塞米松鞘內注射治療SAH 50例,效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 SAH患者100例均系我科2000-06～2009-06住院病例,均符合全國第四屆腦血管病會議制定有關蛛網膜下腔出血的診斷標準。男62例,女38例,平均年齡45.4(18～71)歲。患者在發病后48 h內入院,均經CT或者腰穿確診為SAH。為準確評定療效,我們按入院先后順序隨機抽樣分為2組。對照組(按常規治療)50例,男33例,女17例,平均年齡44.6(18～69)歲。置換組(在常規治療基礎上,加腦脊液置換)50例,男29例,女21例,平均年齡46.2(20～71)歲。2組年齡、性別、臨床表現及危險因素基本相同,有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 2組均絕對臥床休息,常規給予脫水劑降顱壓,調控血壓,止血,應用腦保護、鈣離子拮抗劑及抗生素防止感染等治療,置換組在上述治療方法基礎上觀察發病24～48 h后,無呼吸困難及腦疝征象,應用腦脊液置換。具體方法:(1)術前1 h給予20%甘露醇250 m l靜滴或呋塞米20～40mg靜推降顱壓,對頭痛劇烈、煩躁不安者給予鎮靜、止痛劑。(2)置換療法:嚴格無菌操作,常規腰穿,穿刺成功后測腦脊液初壓,緩慢放出腦脊液5m l,然后緩慢注入生理鹽水5 m l,保留3～5 m in后再放出腦脊液5 m l,注人生理鹽水5 m l,重復6～8次后測腦脊液終壓,最后注入生理鹽水5 m l加地塞米松5mg,術畢拔出腰穿針。局部敷消毒紗布,去枕平臥6 h,一般隔日置換1次,直到腦脊液外觀基本正常,停止置換,一般置換6～8次。

1.3 療效標準 (1)治愈:頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥狀消失,CSF基本正常,并發癥消失。(2)好轉:頭痛、嘔吐、腦膜刺激征改善,顱內壓、CSF基本正常,并發癥基本控制。(3)無效:臨床癥狀、體征無變化或死亡。

2 結果

2.1 2組頭痛、嘔吐消失時間比較 見表1。

表1 2組頭痛、嘔吐消失時間比較 (例)

2.2 2組效果比較 見表2。

表2 2組患者治療結果比較 (例)

2.3 2組并發癥比較 見表3。

表3 2組患者并發癥比較 (例)

3 討論

SAH是常見出血性腦血管病之一,起病急、癥狀重、病死率高。SAH患者神經功能障礙主要是由兩方面因素引起:一是血管破裂導致局部神經組織缺血缺氧以及被血腫壓迫所致的神經功能障礙;二是進入蛛網膜下腔的血液及紅細胞破壞后釋放物引起腦血管痙攣,并加重腦水腫使顱壓增高,繼發腦梗死,蛛網膜粘連腦積水,甚至腦疝等一系列并發癥,致病情越來愈重[2]。在不能針對病因進行手術治療的情況下,單純依靠脫水、降低顱內壓和止血等內科傳統療法,由于不能盡快清除蛛網膜下腔的積血,療效差,癥狀緩解慢,易出現并發癥和后遺癥。腦脊液置換術直接針對積血,其目的是要盡快消除蛛網膜下腔的積血,解除由積血所引發的一系列癥狀。

我科在嚴格的無菌操作下,采用小量、多次、緩慢釋放腦脊液法,使蛛網膜下腔壓力維持在較為穩定的范圍內,起到了逐步清除蛛網膜下腔積血的目的,極大促進了患者的康復,既有一定的效果,又相對比較安全。該療法有如下優點[3-4]:(1)可減輕血液對腦膜及腦表面血管刺激,減少了導致血管痙攣的各種化學物質和炎性因子。置換后頭痛緩解或顯著減輕,使患者不因劇烈頭痛而躁動,有減少再出血的作用,同時也減少了腦梗死的發生。(2)注入生理鹽水,使顱壓保持相對穩定,能夠相對稀釋血性腦脊液,預防出血后的蛛網膜粘連和腦脊液循環通路的阻塞,減少腦積水的發生。(3)減少血液中有害物質對丘腦下部的刺激,改善體溫調節,減少應激性潰瘍的發生,同時對緩解腰背痛及大小便障礙亦有幫助。(4)由于置換使積血得到一定的清除,故也使遠期并發癥的發生減少。(5)通過置換,癥狀緩解快,甘露醇用量相對較少,時間相對較短,減少了對腎功能和水電解質平衡的影響。(6)同時可鞘內注入地塞米松,有抗炎、防粘連和減輕水腫作用。

本組治療總體效果較好,病死率也明顯低于對照組。只要病情掌握得當,操作謹慎,治療過程比較安全,易接受。它具有縮短病程、減輕癥狀、減少并發癥及提高治愈率的優點。注意事項包括[3]:(1)發病早期顱壓明顯增高的重癥病例不宜應用。(2)嚴重意識障礙的病例不宜應用。(3)置換時注入生理鹽水的速度要快,滴放腦脊液的速度要慢。(4)對顱高壓不明顯、病程相對較長,而臨床癥狀體征明顯,尤其是疑有腦血管痙攣時,腦脊液置換的量可適當提高。(5)寒冷季節,注入生理鹽水要適當加溫,以30℃左右為宜,以減少冷生理鹽水對脊髓血管、神經的刺激。

綜上所述,腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血,是一種簡單易行、安全、療效好,便于基層醫院開展的好方法。應該值得提醒的一點是術前必須向家屬談明病情轉歸并簽訂知情同意書,以防醫療糾紛發生,盡量由經驗豐富的醫生專人操作。

[1] 王維治,羅祖明.神經病學[M].北京:人民衛生出版社,2001:148.

[2] 吳曉芳,吳洪毅.腦脊液置換用于治療蛛網膜下腔出血的療效觀察[J].河南實用神經疾病雜志,2001,4(1):11-13.

[3] 王維治,劉旭紅.蛛網膜下腔出血動物模型的人工腦脊液置換療法實驗研究[J].臨床神經病學雜志,1999,12:329-331.

[4] 劉淑意.大劑量腦脊液差量置換治療蛛網膜下腔出血[J].卒中與神經疾病,2005,2(1):17.