《金匱要略》橘皮竹茹湯方證探微

張 波，姜良鐸，張冬梅，馮桂玲

（1.北京中醫藥大學東直門醫院2007級博士生，北京 100029；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京100700；3.北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科學教育部重點實驗室，北京 100700；4.山東省濱州醫學院附屬醫院，濱州 256603）

《金匱要略》橘皮竹茹湯始載于張仲景《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治第十七》。原文為：“噦逆者，橘皮竹茹湯主之”。因原文敘證不詳，歷代醫家見仁見智，對本方的理法方治多有爭議。

后世醫家多以“胃虛有熱，胃氣上逆”概括本方治證病機。最早以“胃虛有熱”概括其治證病機的首推明·張景岳，他在《景岳全書·古方八陣·和陣》中指出[1]：“橘皮竹茹湯，治吐利后胃虛膈熱呃逆者。”清代醫家汪昂、李文，近代名醫王綿之、周鳳梧亦贊同張氏之說。清·汪昂《醫方集解》載[2]：“《金匱》橘皮竹茹湯，治噦逆（即呃逆。吐利后，胃虛膈熱所致）。”清·李文曰[3]：“噦有屬胃寒者，有屬胃熱者，此噦逆因胃中虛熱，氣逆所致。故用人參、甘草、大棗補虛；橘皮、生姜散逆；竹茹甘寒，疏逆氣而清胃熱，因以為君。”《王綿之方劑學講稿》載《金匱要略》橘皮竹茹湯主治[4]：“胃虛有熱，氣逆不降。嘔逆或干嘔。”周鳳梧《實用方劑學》載《金匱要略》橘皮竹茹湯[5]：“本方為清補降逆治療胃虛有熱嘔呃之劑……本方所治是胃虛挾熱，由于久病胃虛，氣失和降，胃中虛熱而氣逆所致。”

對《金匱要略》橘皮竹茹湯治證之病機，后世醫家亦有以寒熱相搏立論者。清代醫家魏荔彤、陳元犀，當代醫家李克光、王廷富均持此論。清·魏荔彤《金匱要略方論本義》載[6]：“噦逆者，胃氣虛寒固矣。亦有少挾虛熱作噦者，將何以為治？仲景主之橘皮竹茹湯。橘皮、竹茹行氣清胃，而毫不犯攻伐寒涼之忌，佐以補中益氣溫胃之品，而胃氣足，胃陽生，浮熱不必留意也……橘皮竹茹，為胃氣既虛，復有痰熱者立也。”清·陳元犀云[7]：“《金匱》以呃為噦，凡呃逆證，皆是寒熱錯亂，二氣相搏使然。故方中用生姜、竹茹，一寒一熱以祛之；人參、橘皮，一開一合以分之；甘草、大棗奠安中土，使中土有權，而噦逆自平矣。”李克光《金匱要略譯釋》載[8]：“本條所論呃逆，是虛寒多而郁熱少的證型。故方藥組成只兼用竹茹清熱。重用姜棗甘草和橘皮配伍人參，實為理氣溫胃，補中益氣為主之方。若真屬于胃中有實熱或濕熱所致的呃逆，則非本方所宜。”王廷富《金匱要略指難》云[9]：“此條為寒熱相搏的呃逆證治。所論噦逆，既指出呃逆之病證，又有致噦之機制，因為呃逆之主要機制，是膈氣橫逆。其導致膈氣橫逆的病理，以藥測證，此為寒熱二氣搏擊于膈間，虛中挾滯，郁熱挾寒氣動膈所致。此為寒熱兼挾，滯中有虛之呃逆證，故用散寒理氣補虛清熱之法主治。”

后世醫家另有以“脾胃虛寒，胃失和降”概括本方治證病機者。宋代醫家陳無擇、當代醫家杜建忠、劉歡祖均持此論。陳無擇《三因極一病證方論》載[10]：“橘皮竹茹湯治咳逆嘔噦。胃中虛冷。每一噦至八九聲相連。收氣不回。至于驚人。”杜建忠論及《金匱要略》橘皮竹茹湯時指出[11]：“全方性能甘溫辛開苦降,正適用于脾胃虛寒升降失常之噦逆，而不適用于胃虛有熱之噦證。”劉歡祖云[12]：“《金匱要略》橘皮竹茹湯主治脾胃虛寒，胃失和降，嘔吐、呃逆。方中人參、生姜、炙甘草、大棗，溫補脾胃，生姜更有升清降濁，和胃降逆之功；橘皮理氣和胃降逆；竹茹清降胃氣，共奏降氣和胃止嘔止呃之效。”

以上醫家對《金匱要略》橘皮竹茹湯方證認識雖有合理之處，確均失妥當。其實，通過對本方藥物組成及方義分析，不難得出其治證之病機。是方由橘皮、竹茹、生姜、人參、炙甘草、大棗6味藥組成。方中：“竹茹甘淡微寒，用量二升；橘皮辛苦溫，用量二升；生姜辛微溫，用量半斤；人參甘微苦微溫，用量一兩；炙甘草甘溫，用量五兩；大棗甘溫，用量三十枚。”方中人參、炙甘草、大棗益氣補中，奠安中土，以復脾胃升降之職；橘皮、生姜理氣和胃降逆；竹茹性雖微寒，然配伍辛溫之橘皮、生姜，甘溫之人參、炙甘草、大棗，則其寒性去而降逆之用存，是方以竹茹助橘皮、生姜理氣和胃降逆。諸藥配伍，收和胃降逆，益氣補中之功，可使氣虛復，胃氣降，則噦逆自平。以方測證，“脾胃氣虛，胃氣上逆，寒熱不著”當為橘皮竹茹湯治證之的對病機。

清·《黃元御醫書十一種·中·金匱懸解》載[13]：“噦逆者，中虛而胃逆之也。橘皮竹茹湯，參、甘、大棗，補中而培土，橘、姜、竹茹，降逆而止嘔也。”清·徐忠可《金匱要略論注》云[14]：“此不兼嘔言，是專胃虛而沖逆為噦矣。然非真元衰敗之比，故以參、甘培胃中元氣，而以橘皮、竹茹，一寒一溫，下其上逆之氣，亦由上焦陽氣，不足以御之，乃呃逆不止，故以棗姜宣其上焦，使胸中之陽漸暢而下達，謂上焦固受氣于中焦，而中焦亦稟承于上焦，上焦既宣，則中氣自調也。”清·《醫宗金鑒·訂正仲景全書·金匱要略注》載[15]：“噦即干嘔也。因其有噦噦之聲，而無他物，故不曰干嘔，而曰噦逆，屬氣上逆為病也。上逆之氣，得出上竅，皆能作聲，故肺虛氣上逆，則作咳……胃虛氣上逆，則作噦，氣從咽出而有噦逆之聲。若與物凝結，則為痞痛，故無聲也，是知氣病也明矣。然邪氣所湊，正氣必虛，故用橘皮、竹茹、生姜以清邪氣，人參、甘草、大棗，以補正氣，則上逆之氣自可順矣。”《冉雪峰醫著全集·方藥》[16]云：“本條橘皮竹茹湯治嘔噦虛證……本方姜棗以和營衛，參草以扶卑監，四補藥為復味，其要在桔皮之宣氣機，竹茹之導脈絡，故即二藥以標方名。然雖以疏利為平導中氣之逆，而實以補益為斡運中氣之本，與上條橘皮湯，但事疏利者有別。”綜觀本方為健胃止吐，益氣和中之劑。用于中虛之神經性胃病，消化不良嘔吐有效。雖前賢早有明論，《金匱要略》橘皮竹茹湯治證病機要在“胃虛氣逆”。然自明·張景岳以降，多數醫家以“胃虛有熱”解釋本方治證病機，這反映了在中醫藥學研究史上，因因相襲的思維定勢較為突出。

若僅以竹茹性微寒，有清熱和胃降逆之功，而釋《金匱要略》橘皮竹茹湯治證病機為胃虛有熱，有失偏頗。其實，方中竹茹雖甘淡微寒，有清熱之能，然與方中大隊溫藥相伍，實則寒性去而降逆之用存。方中雖伍辛微溫之生姜，然其功要在和胃降逆，即使與人參、甘草、大棗配伍，并無溫中散寒之力。通過分析《金匱要略》橘皮竹茹湯方義及對其治證病機的探討，結合吳謙、黃元御、徐忠可、冉雪峰、沈仲圭諸醫家之論，本方治證病機當為“脾胃氣虛，胃氣上逆，寒熱不著”。諸藥配伍，寒溫相濟，補而不滯，藥性平和，功在“和胃降逆，益氣補中”。凡胃虛氣逆，嘔惡噦呃，寒熱不明顯，舌淡脈虛者，皆可酌情應用《金匱要略》橘皮竹茹湯治療。若果系胃熱重者，當酌加黃連以助清泄胃熱。

[1]張介賓.景岳全書[M].上海：上海科學技術出版社，1961：1098-1098.

[2]汪讱庵.醫方集解[M].上海：上海科學技術出版社，1991：98-98.

[3]吳 謙.醫宗金鑒[M].北京：人民衛生出版社，1979：623-623.

[4]王綿之.王綿之方劑學講稿[M].北京：人民衛生出版社，2006：356-356.

[5]周鳳梧.實用方劑學[M].濟南：山東科學技術出版社，2000：644-644.

[6]魏荔彤.金匱要略方論本義[M].北京：人民衛生出版社，1997：242-243.

[7]陳修園.金匱方歌括[M].福州：福建科學技術出版社，1987：118-119.

[8]李克光.金匱要略譯釋[M].上海：上海科學技術出版社，1993：557-558.

[9]王廷富.金匱要略指難[M].成都：四川科學技術出版社，1986：404-404.

[10]陳無擇.三因極一病證方論[M].北京：人民衛生出版社，1983：156-156.

[11]杜建忠，董秋梅.《金醫要略》辨疑四則[J].四川中醫，1995，17（4）：14-15.

[12]劉歡祖.氣機略論[J].新疆中醫藥，1996，12（1）：1-5.

[13]黃元御.黃元御醫書十一種[M].北京：人民衛生出版社，1990：427-427.

[14]徐忠可.金匱要略論注[M].北京：人民衛生出版社，1993：271-271.

[15]吳 謙.醫宗金鑒[M].北京：人民衛生出版社，1979：622-623.

[16]冉雪峰.冉雪峰醫著全集·方藥[M].北京：京華出版社，2004：822-822.