從小柴胡湯“寒熱往來”談蒿芩清膽湯

范國事，施偉東

（1.越南傳統醫藥學大學；2.天津中醫藥大學2007級碩士研究生，天津 300193）

1 小柴胡湯證之“寒熱往來”

小柴胡湯是張仲景《傷寒論》的代表方。《傷寒論》云:“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之。”本方為“少陽樞機之劑，和解表里之總方”，由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗組成。本方以和解表里，疏調足少陽膽經氣機之表里出入為主，兼顧少陽三焦經氣機之上下升降。《傷寒論》第230條說:“上焦得通，津夜得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”這就是用小柴胡湯后，足少陽膽經氣機表里出入條達，從而使手少陽三焦經氣機上下升降通暢，則上焦宣通，中焦和暢，津液四布，其下行則大便和解，小便通利，其發于腠理則濈然汗出。

少陽主樞，邪在半表半里，少陽樞機不利，正邪交爭，進退于表里之間，故見往來寒熱，休作有時。少陽病“寒熱往來”，是指忽而怕冷，忽又發熱，一日數次發作無定時，這一點和瘧疾的忽寒忽熱相似但不相同。瘧疾是先寒戰，后發熱如燒，遍體汗出后熱退，發作有定時，或1天1次，或間日，或3天1次，不發作則一如常人，少陽病往來寒熱的特點是發熱時不惡寒，惡寒時不發熱，兩者有明顯區別。

2 少陽病與蒿芩清膽湯

少陽包括膽、三焦兩個腑。膽與肝相連，叫做“臟腑相連”。膽經濕熱影響及肝，則肝熱犯胃，致使胃氣上逆，故而出現熱重寒輕的少陽熱型以及口苦吐酸（膽主苦，肝主酸），或嘔黃黏涎液之癥；肝脈布兩脅，脅肋又是少陽經脈所過之處，因而見有胸脅脹痛之癥。三焦有主持氣機、通調水道的作用。《難經》說:“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”由于濕熱郁阻于少陽膽及三焦，致使三焦氣機不利。其中，中焦并于胃，下焦注于膀胱。中焦不利故胃脘痞悶脹滿；下焦不利，則小便黃少。上述的種種癥狀，常常在暑濕、溫熱病中見到，舌苔黃膩或白膩，脈滑數等。“足少陽膽與手少陽三焦，合為一經。其氣化一寄于膽中以化水谷，一發于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機不暢，膽中相火乃熾。”少陽為人體氣機升降（上、下）出入，足少陽膽經主半表半里，為氣機表里之樞。手少陽三焦經貫通上、中、下三焦，為氣機上下之樞，它是人體陽氣與水液運行的通道，通過三焦的氣化功能可以使陽氣與水液分布周身，直達腠理，以充養人體。手、足兩少陽經雖有所分工，但又密切相關。

蒿芩清膽湯出自《重訂通俗傷寒論》，由“青蒿腦錢半至二錢、黃芩錢半至三錢、陳皮錢半、仙半夏錢半、赤茯苓三錢、碧玉散（即滑石、甘草、青黛）三錢、生枳殼錢半、淡竹茹三錢”組成。蒿芩清膽湯和解表里法與分消走泄法共用為手、足少陽并治的代表方劑，本方治療濕熱郁阻少陽，熱重于濕，病位主要在手少陽，兼有足少陽，臨床表現有往來寒熱如瘧“熱重寒輕，胃脘痞滿，口苦吐酸，或嘔吐黏涎，胸脅脹痛，小便黃少，舌紅苔膩，左脈弦數，右脈滑數等”。現代主治濕熱郁阻少陽、三焦氣化失司之證。脾胃病屬于濕熱稽留少陽而熱重于濕者，出現少陽證，而見舌苔黃膩，胸脘痞滿等見癥者，均可應用。

3 小柴胡湯與蒿芩清膽湯

蒿芩清膽湯手、足少陽并重，一方面和解表里，清透膽經濕熱，一方面，祛除三焦之邪。蒿芩清膽湯以溫膽湯為基礎加減組成，但其方中所加青蒿、黃芩兩味，卻又由小柴胡湯化裁而來。小柴胡湯用于寒邪入足少陽半表半里，故以苦辛之柴胡疏散半表之寒邪，而以黃芩清泄半里之郁熱。蒿芩清膽湯是濕熱邪氣為患，若以柴胡和解少陽，則可能引起濕熱升騰彌漫，兩病證有相同而病性不同，故用苦寒芳香、輕宣透泄之青蒿代替苦辛燥烈之柴胡，既有苦寒清熱之性，又有芳香化濕，輕宣透達之功。黃芩配半夏，苦辛通降，祛除在里之濕熱，既有和解足少陽膽之功，又有通利手少陽三焦之效。本方有青蒿、黃芩、半夏三藥共用，是不用小柴胡湯之方而又遵守小柴胡湯之法。

總之，蒿芩清膽湯與小柴胡湯均能和解少陽，治療少陽病。但蒿芩清膽湯能夠分消走泄，重在恢復手少陽三焦經氣機之上下升降為主，兼顧足少陽膽經氣機之表里出入，用于暑濕溫熱病濕熱停留三焦，長于化濕、清熱，而以祛邪為主；小柴胡湯和解表里，疏調足少陽膽經氣機之表里出入為主，兼顧手少陽三焦經氣機之上下升降，用于寒邪人于少陽半表半里證，在和解祛邪中兼有益氣扶正之功。