從小柴胡湯“寒熱往來(lái)”談?shì)镘饲迥憸?/h1>
2010-03-21 07:50:43范國(guó)事施偉東
天津中醫(yī)藥 2010年1期
范國(guó)事，施偉東
（1.越南傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)大學(xué)；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)2007級(jí)碩士研究生，天津 300193）
1 小柴胡湯證之“寒熱往來(lái)”
小柴胡湯是張仲景《傷寒論》的代表方。《傷寒論》云:“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之?！北痉綖椤吧訇?yáng)樞機(jī)之劑，和解表里之總方”，由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗組成。本方以和解表里，疏調(diào)足少陽(yáng)膽經(jīng)氣機(jī)之表里出入為主，兼顧少陽(yáng)三焦經(jīng)氣機(jī)之上下升降?！秱摗返?30條說(shuō):“上焦得通，津夜得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”這就是用小柴胡湯后，足少陽(yáng)膽經(jīng)氣機(jī)表里出入條達(dá)，從而使手少陽(yáng)三焦經(jīng)氣機(jī)上下升降通暢，則上焦宣通，中焦和暢，津液四布，其下行則大便和解，小便通利，其發(fā)于腠理則濈然汗出。
少陽(yáng)主樞，邪在半表半里，少陽(yáng)樞機(jī)不利，正邪交爭(zhēng)，進(jìn)退于表里之間，故見往來(lái)寒熱，休作有時(shí)。少陽(yáng)病“寒熱往來(lái)”，是指忽而怕冷，忽又發(fā)熱，一日數(shù)次發(fā)作無(wú)定時(shí)，這一點(diǎn)和瘧疾的忽寒忽熱相似但不相同。瘧疾是先寒戰(zhàn)，后發(fā)熱如燒，遍體汗出后熱退，發(fā)作有定時(shí)，或1天1次，或間日，或3天1次，不發(fā)作則一如常人，少陽(yáng)病往來(lái)寒熱的特點(diǎn)是發(fā)熱時(shí)不惡寒，惡寒時(shí)不發(fā)熱，兩者有明顯區(qū)別。
2 少陽(yáng)病與蒿芩清膽湯
少陽(yáng)包括膽、三焦兩個(gè)腑。膽與肝相連，叫做“臟腑相連”。膽經(jīng)濕熱影響及肝，則肝熱犯胃，致使胃氣上逆，故而出現(xiàn)熱重寒輕的少陽(yáng)熱型以及口苦吐酸（膽主苦，肝主酸），或嘔黃黏涎液之癥；肝脈布兩脅，脅肋又是少陽(yáng)經(jīng)脈所過(guò)之處，因而見有胸脅脹痛之癥。三焦有主持氣機(jī)、通調(diào)水道的作用?！峨y經(jīng)》說(shuō):“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”由于濕熱郁阻于少陽(yáng)膽及三焦，致使三焦氣機(jī)不利。其中，中焦并于胃，下焦注于膀胱。中焦不利故胃脘痞悶脹滿；下焦不利，則小便黃少。上述的種種癥狀，常常在暑濕、溫?zé)岵≈幸姷?，舌苔黃膩或白膩，脈滑數(shù)等?！白闵訇?yáng)膽與手少陽(yáng)三焦，合為一經(jīng)。其氣化一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾?！鄙訇?yáng)為人體氣機(jī)升降（上、下）出入，足少陽(yáng)膽經(jīng)主半表半里，為氣機(jī)表里之樞。手少陽(yáng)三焦經(jīng)貫通上、中、下三焦，為氣機(jī)上下之樞，它是人體陽(yáng)氣與水液運(yùn)行的通道，通過(guò)三焦的氣化功能可以使陽(yáng)氣與水液分布周身，直達(dá)腠理，以充養(yǎng)人體。手、足兩少陽(yáng)經(jīng)雖有所分工，但又密切相關(guān)。
蒿芩清膽湯出自《重訂通俗傷寒論》，由“青蒿腦錢半至二錢、黃芩錢半至三錢、陳皮錢半、仙半夏錢半、赤茯苓三錢、碧玉散（即滑石、甘草、青黛）三錢、生枳殼錢半、淡竹茹三錢”組成。蒿芩清膽湯和解表里法與分消走泄法共用為手、足少陽(yáng)并治的代表方劑，本方治療濕熱郁阻少陽(yáng)，熱重于濕，病位主要在手少陽(yáng)，兼有足少陽(yáng)，臨床表現(xiàn)有往來(lái)寒熱如瘧“熱重寒輕，胃脘痞滿，口苦吐酸，或嘔吐黏涎，胸脅脹痛，小便黃少，舌紅苔膩，左脈弦數(shù)，右脈滑數(shù)等”?，F(xiàn)代主治濕熱郁阻少陽(yáng)、三焦氣化失司之證。脾胃病屬于濕熱稽留少陽(yáng)而熱重于濕者，出現(xiàn)少陽(yáng)證，而見舌苔黃膩，胸脘痞滿等見癥者，均可應(yīng)用。
3 小柴胡湯與蒿芩清膽湯
蒿芩清膽湯手、足少陽(yáng)并重，一方面和解表里，清透膽經(jīng)濕熱，一方面，祛除三焦之邪。蒿芩清膽湯以溫膽湯為基礎(chǔ)加減組成，但其方中所加青蒿、黃芩兩味，卻又由小柴胡湯化裁而來(lái)。小柴胡湯用于寒邪入足少陽(yáng)半表半里，故以苦辛之柴胡疏散半表之寒邪，而以黃芩清泄半里之郁熱。蒿芩清膽湯是濕熱邪氣為患，若以柴胡和解少陽(yáng)，則可能引起濕熱升騰彌漫，兩病證有相同而病性不同，故用苦寒芳香、輕宣透泄之青蒿代替苦辛燥烈之柴胡，既有苦寒清熱之性，又有芳香化濕，輕宣透達(dá)之功。黃芩配半夏，苦辛通降，祛除在里之濕熱，既有和解足少陽(yáng)膽之功，又有通利手少陽(yáng)三焦之效。本方有青蒿、黃芩、半夏三藥共用，是不用小柴胡湯之方而又遵守小柴胡湯之法。
總之，蒿芩清膽湯與小柴胡湯均能和解少陽(yáng)，治療少陽(yáng)病。但蒿芩清膽湯能夠分消走泄，重在恢復(fù)手少陽(yáng)三焦經(jīng)氣機(jī)之上下升降為主，兼顧足少陽(yáng)膽經(jīng)氣機(jī)之表里出入，用于暑濕溫?zé)岵駸嵬Ａ羧?，長(zhǎng)于化濕、清熱，而以祛邪為主；小柴胡湯和解表里，疏調(diào)足少陽(yáng)膽經(jīng)氣機(jī)之表里出入為主，兼顧手少陽(yáng)三焦經(jīng)氣機(jī)之上下升降，用于寒邪人于少陽(yáng)半表半里證，在和解祛邪中兼有益氣扶正之功。
范國(guó)事，施偉東
（1.越南傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)大學(xué)；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)2007級(jí)碩士研究生，天津 300193）
1 小柴胡湯證之“寒熱往來(lái)”
小柴胡湯是張仲景《傷寒論》的代表方。《傷寒論》云:“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之?！北痉綖椤吧訇?yáng)樞機(jī)之劑，和解表里之總方”，由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗組成。本方以和解表里，疏調(diào)足少陽(yáng)膽經(jīng)氣機(jī)之表里出入為主，兼顧少陽(yáng)三焦經(jīng)氣機(jī)之上下升降?！秱摗返?30條說(shuō):“上焦得通，津夜得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”這就是用小柴胡湯后，足少陽(yáng)膽經(jīng)氣機(jī)表里出入條達(dá)，從而使手少陽(yáng)三焦經(jīng)氣機(jī)上下升降通暢，則上焦宣通，中焦和暢，津液四布，其下行則大便和解，小便通利，其發(fā)于腠理則濈然汗出。
少陽(yáng)主樞，邪在半表半里，少陽(yáng)樞機(jī)不利，正邪交爭(zhēng)，進(jìn)退于表里之間，故見往來(lái)寒熱，休作有時(shí)。少陽(yáng)病“寒熱往來(lái)”，是指忽而怕冷，忽又發(fā)熱，一日數(shù)次發(fā)作無(wú)定時(shí)，這一點(diǎn)和瘧疾的忽寒忽熱相似但不相同。瘧疾是先寒戰(zhàn)，后發(fā)熱如燒，遍體汗出后熱退，發(fā)作有定時(shí)，或1天1次，或間日，或3天1次，不發(fā)作則一如常人，少陽(yáng)病往來(lái)寒熱的特點(diǎn)是發(fā)熱時(shí)不惡寒，惡寒時(shí)不發(fā)熱，兩者有明顯區(qū)別。
2 少陽(yáng)病與蒿芩清膽湯
少陽(yáng)包括膽、三焦兩個(gè)腑。膽與肝相連，叫做“臟腑相連”。膽經(jīng)濕熱影響及肝，則肝熱犯胃，致使胃氣上逆，故而出現(xiàn)熱重寒輕的少陽(yáng)熱型以及口苦吐酸（膽主苦，肝主酸），或嘔黃黏涎液之癥；肝脈布兩脅，脅肋又是少陽(yáng)經(jīng)脈所過(guò)之處，因而見有胸脅脹痛之癥。三焦有主持氣機(jī)、通調(diào)水道的作用?！峨y經(jīng)》說(shuō):“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”由于濕熱郁阻于少陽(yáng)膽及三焦，致使三焦氣機(jī)不利。其中，中焦并于胃，下焦注于膀胱。中焦不利故胃脘痞悶脹滿；下焦不利，則小便黃少。上述的種種癥狀，常常在暑濕、溫?zé)岵≈幸姷?，舌苔黃膩或白膩，脈滑數(shù)等?！白闵訇?yáng)膽與手少陽(yáng)三焦，合為一經(jīng)。其氣化一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾?！鄙訇?yáng)為人體氣機(jī)升降（上、下）出入，足少陽(yáng)膽經(jīng)主半表半里，為氣機(jī)表里之樞。手少陽(yáng)三焦經(jīng)貫通上、中、下三焦，為氣機(jī)上下之樞，它是人體陽(yáng)氣與水液運(yùn)行的通道，通過(guò)三焦的氣化功能可以使陽(yáng)氣與水液分布周身，直達(dá)腠理，以充養(yǎng)人體。手、足兩少陽(yáng)經(jīng)雖有所分工，但又密切相關(guān)。
蒿芩清膽湯出自《重訂通俗傷寒論》，由“青蒿腦錢半至二錢、黃芩錢半至三錢、陳皮錢半、仙半夏錢半、赤茯苓三錢、碧玉散（即滑石、甘草、青黛）三錢、生枳殼錢半、淡竹茹三錢”組成。蒿芩清膽湯和解表里法與分消走泄法共用為手、足少陽(yáng)并治的代表方劑，本方治療濕熱郁阻少陽(yáng)，熱重于濕，病位主要在手少陽(yáng)，兼有足少陽(yáng)，臨床表現(xiàn)有往來(lái)寒熱如瘧“熱重寒輕，胃脘痞滿，口苦吐酸，或嘔吐黏涎，胸脅脹痛，小便黃少，舌紅苔膩，左脈弦數(shù)，右脈滑數(shù)等”?，F(xiàn)代主治濕熱郁阻少陽(yáng)、三焦氣化失司之證。脾胃病屬于濕熱稽留少陽(yáng)而熱重于濕者，出現(xiàn)少陽(yáng)證，而見舌苔黃膩，胸脘痞滿等見癥者，均可應(yīng)用。
3 小柴胡湯與蒿芩清膽湯
蒿芩清膽湯手、足少陽(yáng)并重，一方面和解表里，清透膽經(jīng)濕熱，一方面，祛除三焦之邪。蒿芩清膽湯以溫膽湯為基礎(chǔ)加減組成，但其方中所加青蒿、黃芩兩味，卻又由小柴胡湯化裁而來(lái)。小柴胡湯用于寒邪入足少陽(yáng)半表半里，故以苦辛之柴胡疏散半表之寒邪，而以黃芩清泄半里之郁熱。蒿芩清膽湯是濕熱邪氣為患，若以柴胡和解少陽(yáng)，則可能引起濕熱升騰彌漫，兩病證有相同而病性不同，故用苦寒芳香、輕宣透泄之青蒿代替苦辛燥烈之柴胡，既有苦寒清熱之性，又有芳香化濕，輕宣透達(dá)之功。黃芩配半夏，苦辛通降，祛除在里之濕熱，既有和解足少陽(yáng)膽之功，又有通利手少陽(yáng)三焦之效。本方有青蒿、黃芩、半夏三藥共用，是不用小柴胡湯之方而又遵守小柴胡湯之法。
總之，蒿芩清膽湯與小柴胡湯均能和解少陽(yáng)，治療少陽(yáng)病。但蒿芩清膽湯能夠分消走泄，重在恢復(fù)手少陽(yáng)三焦經(jīng)氣機(jī)之上下升降為主，兼顧足少陽(yáng)膽經(jīng)氣機(jī)之表里出入，用于暑濕溫?zé)岵駸嵬Ａ羧?，長(zhǎng)于化濕、清熱，而以祛邪為主；小柴胡湯和解表里，疏調(diào)足少陽(yáng)膽經(jīng)氣機(jī)之表里出入為主，兼顧手少陽(yáng)三焦經(jīng)氣機(jī)之上下升降，用于寒邪人于少陽(yáng)半表半里證，在和解祛邪中兼有益氣扶正之功。
