不典型胎盤早剝早期診斷標準的再探討

曾麗萍

(東莞市常平醫院婦產科,廣東 東莞 523560)

胎盤早剝是妊娠晚期嚴重的并發癥,可危及母嬰的生命。典型的胎盤早剝,如持續陰道流血,全腹壓痛及反跳痛,或子宮張力大,壓痛、胎窘等診斷不難。產時胎盤早剝,因胎心監護儀的廣泛使用,多能發現胎窘而能及時終止妊娠。故典型胎盤早剝,產時胎盤早剝不在本文討論范圍。不典型胎盤早剝因缺乏臨床特異癥狀,常不能及時診斷。2008年我院產前診斷 23例不典型胎盤早剝,進一步完善了不典型胎盤早剝的早期診斷。

1 臨床資料

1.1 一般資料 東莞常平醫院產科 2008年 1月至 2009年 1月總分娩人數 5 727例,胎盤早剝共47例,發病率為 0.8%,除去重型及產時胎盤早剝 24例,臨產前不典型胎盤早剝 23例,占所有胎盤早剝的 48.9%。患者年齡 18-37歲,平均 29歲。初產婦 9例(39.1%),經產婦 14例(60.9%)。發病孕周 :孕 30-36+6周 17例 (73.9%),37-41周 6例(26.1%)。定期產檢 5例(21.7%),不定期產檢 8例(34.8%),未作產檢 10例(43.5%)。

1.2 胎盤早剝診斷 產后常規檢查胎盤,見胎盤表面附著陳舊血塊或血塊壓跡確診。分類參考第七版《婦產科學》[1],Ⅰ度:胎盤剝離 1/4面積;Ⅱ度:胎盤剝離 1/3面積;Ⅲ度:胎盤剝離面超過 1/2面積。胎盤后壁Ⅰ -Ⅱ度早剝多不典型,也稱為輕型胎盤早剝。

1.3 發病誘因 23例不典型胎盤早剝中有 12例原因不明,占 52.2%(12/23);胎膜早破 6例,占26.1%(6/23);妊娠期高血壓疾病 3例,占 3%(2/23);臍帶因素 1例,占 4.3%(1/23);縱隔子宮 1例,占 4.3%(1/23)。

1.4 臨床表現與輔助檢查 Hb下降與外出血不成正比。本資料下降的幅度為 1-2 g/L。胎監異常以周期變異減少占大多數,少數表現為胎兒心動過速或過緩,基線變異減少或消失。見表 1。

表1 23例不典型胎盤早剝臨床表現與輔助檢查

2 結 果

2.1 診斷標準 排除了其他原因的產前出血(極個別無出血);出現與宮頸成熟度不成正比的宮縮,且宮縮于入院后數小時內緩解或消失;D-Ⅱ聚體陽性;胎監異常;不與外出血成正比的血紅蛋白(Hb)下降;血小板(Plt)、纖維蛋白原(Fr)下降;B超提示胎盤增厚或胎盤后液性暗區;血性羊水;子宮張力偏大或局部壓痛。符合上述 9項中的 5項或 5項以上,也就是評分≥5分,診斷為胎盤早剝。23例與產后診斷相符合的有 22例,診斷符合率為 95.7%(22/23);誤診 1例,誤診率為 4.3%(1/23),未發現漏診。

2.2 分娩方式與母嬰結局 23例不典型胎盤早剝中 22例均于確診后剖宮產,1例于確診后因孕齡小,予期待治療,病情穩定,后因臨產后胎窘剖宮產。發生產后出血 1例,沒有 DIC、死胎、死產的發生。新生兒輕度窒息 1例,重度窒息 1例。

3 討 論

3.1 胎盤早剝的誘因 胎盤早剝的機制至今尚未完全明了。Felice等[2]認為引起胎盤早剝的誘因有吸煙、吸毒、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、慢性羊膜炎、子宮肌瘤、營養不良等。妊娠期高血壓疾病占一半以上。分析本文資料:(1)不典型胎盤早剝不明原因占了 52.2%,妊娠期高血壓疾病占第 3位(13.0%)。妊高病患者微小動脈痙攣,易造成底蛻膜出血,形成胎盤后血腫,導致胎盤早剝。國內溫蘭玲等[3]、王鑫炎等[4]統計妊高病在胎盤早剝發病誘因中分別占 25.0%和 37.3%。本組資料妊高病在胎盤早剝誘因中所占比例明顯較低,可能與近年來人們對自身健康的重視程度提高、妊高病的適時終止妊娠有關。本組資料 3例以妊高病為誘因的胎盤早剝患者均在住院期間治療過程發現血小板下降,緊急終止妊娠,術中發現胎盤早剝Ⅰ度。(2)胎膜早破在胎盤早剝的誘因中不可忽視,在本組資料中占第 2位(26.1%),與國內較多資料相吻合。其發生機制可能與胎膜早破后宮腔壓力下降或宮腔感染、蛻膜凝血功能障礙有關。(3)近年來,慢性羊膜炎,遺傳性或獲得性靜脈栓形成傾向,V因子、葉酸還原酶或凝血酶原突變與胎盤早剝的關系已經引起重視。有學者證實胎盤早剝患者中羊膜炎的比率明顯高于非胎盤早剝者[5]。在血栓形成傾向的許多病例中,妊娠相關并發癥除了血栓栓塞之外,還包括了重癥早發型子癇前期風險增加、胎盤梗塞和早剝等。Kupferminc等(1999)發現 V因子、葉酸還原酶或凝血酶原突變的婦女胎盤早剝的危險度提高了 7倍[6]。

3.2 不典型胎盤早剝診斷 重型胎盤早剝癥狀體征典型,診斷多不難;輕型胎盤早剝臨床表現不典型,容易漏診或誤診。從我院 2008年至 2009年收治的 23例不典型的胎盤早剝資料看,多數患者以少量或約月經量的陰道流血首發癥狀入院,入院后的胎監往往顯示出與宮頸成熟度不成正比的宮縮。也就是說體查往往宮頸管較長,質地也不軟,胎先露較高,宮頸不成熟,卻表現出較頻繁的規律宮縮。本文資料顯示宮縮 1次/1-2 min、1次/5-6 min不等,患者不覺明顯腹痛,部分覺腹脹。并且宮縮于入院數小時后緩解或消失。從表 1可看到,23例不典型胎盤早剝均有與宮頸成熟度不成正比的頻繁宮縮表現,估計可能與胎盤后血塊刺激子宮收縮所致。胎監在本資料中顯示,胎兒心動過速或心動過緩或頻繁早減僅占 21.7%,它是疾病發展過程中的一個表現,更多的僅表現出周期變異的減少,周期數 ＜6,占 78.3%,周期數的減少提示了可能存在早期胎窘[7]。而與外出血量不成正比的 Hb下降,尤應得到重視。本資料 Hb的下降都是在外出血停止后或僅有陰道少許血性分泌物。Hb的下降不能以外出血來解釋。B超是診斷胎盤早剝的一個重要輔助檢查手段,如 B超提示胎盤增厚或胎盤與子宮壁之間有液性暗區,均要考慮胎盤早剝的可能,但對于輕型胎盤早剝,B超的檢出率不高。本資料 B超描述胎盤增厚或胎盤后無回聲區 13例,占 56.5%,所以 B超陰性并不能完全排除胎盤早剝。D-Ⅱ聚體陽性有助于胎盤早剝的早期診斷。如評分未達到 5分,亦不能完全排除胎盤早剝的可能。23例不典型胎盤早剝或于入院時陽性,或入院時陰性,不久復查轉為陽性,最終均呈陽性表現。由于輕型胎盤早剝癥狀多不典型,又往往易與先兆早產、先兆臨產混淆,所以需對腹部體征、胎監、B超、Hb、凝血功能、D-Ⅱ聚體進行動態監測,多次復查,綜合分析才能明確診斷。如有 1例經產婦,孕 33周,陰道少量流血入院,入院予抑制宮縮、促胎肺成熟治療,胎心正常,入院后未再出現活動性出血,僅在經墊上見陳舊血污,B超未提示異常,但在住院后 2 d內 Hb下降了 2 g/L,D-Ⅱ聚體陽性,擬胎盤早剝行了剖宮產,術中見1/4胎盤面積早剝。我院以以下幾點作為不典型胎盤早剝的診斷依據[8]:(1)陰道流血;(2)與宮頸成熟度不成正比的頻繁宮縮,宮縮于入院后的數小時內緩解或消失;(3)血性羊水;(4)宮縮間隙子宮不能完全松弛,或子宮局部壓痛;(5)胎監異常:包括周期變異、基線長變異減少,頻發減速,胎心心動過速成或過緩;(6)D-Ⅱ聚體陽性;(7)與外出血不相符的 Hb下降;(8)Plt、Fr下降;(9)B超提示胎盤增厚或胎盤后液性暗區。每一項為 1分,達 4分者高度懷疑胎盤早剝可能;評分≥5分診斷為胎盤早剝。23例中 22例與產后診斷符合,占 95.7%;1例誤診,術中僅發現宮頸內口少量積血塊;未發現漏診,不排除以先兆早產安胎,病情穩定出院,在他院分娩可能。

3.3 不典型胎盤早剝臨產前的處理 由于不典型胎盤早剝絕大多數為Ⅰ -Ⅱ度,不排除在短時內胎盤剝離面迅速加大至Ⅲ度的可能,故有潛在的母嬰生命危險。應根據各地新生兒科條件評估胎兒,如胎兒存活機率大,則予剖宮產迅速終止妊娠;如胎兒存活機率小,孕齡小,可在嚴密監測患者的癥狀 、腹部體征 、胎監、B超、Hb、血小板 、凝血功能等情況下期待治療;如病情惡化,則緊急終止妊娠。我院23例不典型胎盤早剝22例均于明確診斷后剖宮產,母嬰預后好,新生兒存活。1例孕 30+3周,病情穩定,給予抑制宮縮、促胎肺成熟期待治療,5 d后自行出院,2周后即孕 33+1周,早產臨產再次入院,因胎窘行剖宮產,母嬰預后好。

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