經尿道前列腺通道成形術治療前列腺增生癥遠期療效觀察

鄧宏達,梁仁致,鄧生智,黃習忠,覃 琪

(南寧市第七人民醫院泌尿外科,廣西 南寧 530012)

良性前列腺增生癥(BPH)是泌尿外科常見疾病,筆者 2002年 2月至 2010年 1月對采用經尿道前列腺電汽化切除通道成形術手術治療的老年前列腺增生癥患者進行長期隨訪,獲得 5年以上滿意隨訪的患者資料 79例,經統計分析,遠期療效滿意,現總結報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前列腺增生癥患者 79例,術前均排除惡性腫瘤及神經源性膀胱。年齡 72-96歲,平均 85.1歲。前列腺癥狀評分(IPSS)(25±2.5)分,生活質量評分 (QOL)(6.1±0.21)分,殘余尿(PVP)(120±21.3)ml,最大尿流率(Qmax)(5.3±2.1)ml/s。指檢分度:Ⅱ度 63例,Ⅲ度 16例。術前麻醉評估(ASA)[1]:Ⅱ級 47例,Ⅲ級 32例。合并冠心病、心率失常 28例,原發性高血壓 47例,慢支并肺心病 11例,糖尿病 24例,腦中風后遺癥 8例,1次以上尿潴留 71例。所有合并癥均在術前治療穩定,達到手術及麻醉要求。

1.2 手術方法 常規術前頸外深靜脈插管監測中心靜脈壓,術前膀胱穿刺造瘺,Wolf前列腺電氣化鏡,汽化滾軸電極,功率 200-250 W。電切用環狀切割電極,功率 140-150 W,電凝功率 70-90 W,先入鏡觀察前列腺增生情況及后尿道長度。第一步:以汽化電極切割 5-7點前列腺組織,自膀胱頸至精阜,深達前列腺包膜,電切環修整創面及前列腺尖部,使尿道前列腺部形成一明顯寬闊的通道,自精阜遠端觀察后尿道以一個視野內無明顯阻礙,可窺膀胱底為準,被動排尿試驗通暢。若病情穩定,再進行第二步,行 7-9點,3-5點間前列腺組織切除,均先汽化后電切,盡可能多切除前列腺組織,手術時間嚴格控制在 40 min以內,若病人在手術過程有異常變化,隨時可終止手術。不做 3-9點前列腺組織切除,以 Ellik沖凈組織殘片,留置 F20-F22三腔導尿管注水 30-50 ml牽引固定。持續開放沖洗,術后沖洗液變淡,即拔造瘺。術后 1-3 d停止沖洗,3-7 d拔尿管。

1.3 評估方法 術后隨訪 5年以上,統計患者術前、術后半年、3年、5年以上的前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、殘余尿測定(PVP)、最大尿流率(Qmax)結果,并進行回顧性對比研究,評估療效。

1.4 統計學處理 采用 SPSS13.0軟件包,組間對比采用 t檢驗。

2 結 果

79例均平穩通過手術,31例采用第一階段手術,48例基本完成第二階段手術,平均手術時間(24±10.2)min,平均出血量 (95±18.7)ml,平均切除前列腺25 g,無一例需術中輸血。術后出現附睪炎 2例,暫時性尿失禁 8例,經功能鍛煉后癥狀消失,所有患者術后獲得 5年以上滿意隨訪,術后排尿順暢,未見明顯遠期并發癥發生,隨訪結果見表 1。

表1 術前、術后隨訪情況比較(x±s)

3 討 論

隨著現代社會老年化的趨勢,老年 BPH發病人數逐年增高,高齡 BPH患者常同時伴有心、腦、肺等一種或多種重要器官的病變,使得手術治療的風險加大,而被視為開放手術的禁忌,該類患者一般就診時梗阻癥狀明顯,手術耐受力差,手術風險大,而目前保守治療效果較差[2]。近年隨著內鏡技術的發展,經尿道前列腺電切術(TURP)+經尿道前列腺汽化術(TUVP)聯合治療 BPH,因其止血效果好,TURS發生率低,尿動力學指標改善明顯[3],手術安全等特點,成為治療 BPH的主要手段,但對高齡、高危 BPH患者仍然存在一定的手術并發癥及手術風險。對該類患者,大部分臨床醫生都開始主動或被動的采用經尿道前列腺電汽化切除單純通道成形術治療以解除梗阻,而不再過度強調前列腺的完整切除,臨床報道近期療效大都滿意,對遠期療效統計鮮有報道,結果有待研究。

有研究表明:前列腺增長一倍,50-70歲需 10年以上,70歲以上則需要 100年以上,而我國前列腺增生的速度為 0.5 g/年[4],如果切除 10 g前列腺組織,自然病程將推遲 20年。而對于高危 BPH患者而言,手術是為了改善排尿功能,提高生活質量,手術目的不是為了把前列腺切除干凈,而是解除梗阻,獲得滿意的排尿效果。因此,對手術切除前列腺組織的大小要求并不十分嚴格,手術的關鍵是將梗阻的后尿道切出一個滿意的通道[5],從力學角度分析,切除部位應包括對排尿影響最明顯的部位,以截石位 5-7點膀胱頸至精阜為重點切除,同時注意創面及前列腺尖部的修整,快速建立有效的排尿通道,是保證手術安全的前提條件。而前列腺頂部的增生,在站立排尿時,對排尿過程不會形成明顯的阻力,因此術中可忽略,不做硬性切除,從而明顯減少手術步驟,縮短手術時間,減少術中出血機會,有效的減少術中、術后并發癥的發生,提高手術的安全性,這對于有多種并發病,抗手術打擊能力較差的高危 BPH患者尤為重要。本組 79例患者手術時間短,出血量少,無一例需要術中輸血,術中無一例出現 TURS,術后并發癥發生率低,說明該手術在手術安全性上有明顯優勢。患者術后自主排尿通暢,生活質量(QOL)、前列腺癥狀評分(IPSS)及殘余尿(PVP)量術后改善明顯,術前術后對比差異有顯著統計學意義(P＜0.01),療效滿意。

筆者通過近 5年的隨訪發現,采用經尿道前列腺電汽化切除單純通道成形術治療的患者,術后半年、3年、5年以上療效穩定,排尿通暢,未見明顯遠期并發癥發生,未見新的尿潴留病例出現。術后半年、3年 、5年以上 IPSS、QOL、PVP、Qmax對比差異無統計學意義(P＞0.05),說明該術式遠期療效滿意。雖然長期隨訪的難度較大以及在病員的選擇及評估指標局限等方面仍顯不足,但就目前的統計結果分析,只要有熟練的腔鏡操作技術,嚴格掌握適應證,采用經尿道前列腺通道成形術治療高齡、高危前列腺增生癥患者應該是臨床較為安全、有效的選擇。

[1] 莊心良,曾園明.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2004∶792-793.

[2] 王祥安,蘇玉花.經尿道前列腺電切術治療高危良性前列腺增生 58例[J].微創醫學雜志,2007,2(1)∶53-54.

[3] Kaplan SA,Laor E,Fatal M,et al.Transurethral resection of the prostate versus transurethral electrovaporization of the prostate:a blinded,prospective,comparative study with 1-year follow up[J].JUrol,1998,159(7)∶454-458.

[4] 佘湘群,唐匯龍,劉 明,等.經尿道前列腺汽化電切術治療高危良性前列腺增生 [J].醫學臨床研究,2002,3(21)∶310-311.

[5] 王偉明,葉 敏,陳建華,等.經尿道前列腺電汽化切除的臨床意義[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(9)∶201-202.