成分輸血搶救產科DIC的應用

陳妙嬋，蔡 葵

(佛山市第一人民醫院，廣東 佛山 528000)

產科彌散性血管內凝血(DIC)是孕產婦妊娠、分娩過程中或產后由多種因素如羊水栓塞、產后大出血等引起，發病急，進展迅速，若診斷搶救不及時，患者很快死亡，適時補充一定數量的血小板和凝血因子制劑，可使患者重建凝血機制，達到止血目的，為其他治療措施創造機會和爭取時間，挽救患者的生命。筆者應用成分輸血技術配合其他治療措施搶救產科DIC嚴重出血患者22例，獲得良好的治療效果，報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 22例DIC患者年齡22～39歲，平均31歲，31～40孕周，平均34孕周。單胎妊娠17例，雙胎妊娠5例，初產婦19例，經產婦3例。其中發病于產后出血12例，胎盤早剝2例，前置胎盤5例，產后胎盤殘留1例，羊水栓塞1例，妊娠合并妊娠高血壓疾病1例。22例DIC患者出血量1800～9600ml，平均4700m l。陰道出血不凝及手術創口、針眼等多部位滲血18例，皮下淤血4例。全部伴有休克，其中急性腎衰7例，呼吸衰竭1例，多器官功能衰竭1例。

1.2 實驗室檢查 血小板計數(11～44)×109/L，血纖維蛋白原(0.7～1.3)g/L，凝血酶原時間較正常延長均大于3s，3P試驗陽性19例，FDP陽性21例。所有病例均符合DIC診斷標準[1]。22例均有不同程度的血小板和凝血因子減少，見表1。

表1 成分輸血前后相關血液指標檢測結果比較

1.3 治療方法

1.3 .1 去除病因、抗感染、抗休克 對產時DIC患者盡快結束分娩，陰道分娩條件不成熟時剖宮產。

1.3 .2 阻斷凝血、合理使用肝素 羊水栓塞者及早使用肝素，大量輸注紅細胞懸液時，使用小劑量肝素，重度妊娠高血壓癥者慎用肝素，以防止顱內出血。

1.3 .3 成分輸血 大出血患者一旦懷疑DIC，立即檢查血常規和出凝血值。動態監測出凝血功能，密切觀察休克指數及有效循環血量，失血超過血容量20～30%，血紅蛋白＜80g/L或紅細胞壓積＜0.24，且伴有臨床出血癥狀或活動性出血時，在擴容的基礎上補充懸浮紅細胞，提高血液攜氧能力，糾正組織缺氧。紅細胞懸液按照將患者的Hb提升至100g/L計算輸注劑量，對輸注劑量過大者則分次輸注。當血小板計數＜50×109/L時補充單采血小板，凝血因子過少，纖維蛋白原＜1.0g/L時補充新鮮冰凍血漿(FFP)，首次(10～15)m l/kg，維持量(5～10)ml/kg。對出血或滲血不止的患者，輸入冷沉淀1～2U/10kg，直至將Fg及FⅧ:C提升至正常水平，防止高凝狀態再度出現。在控制出血、維持患者有效血容量、糾正休克的同時，防止循環超負荷。

1.4 本文采用SPSS12.0統計軟件，檢驗結果以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗。差異有統計學意義(P＜0.05)。

2 結果

2.1 成分輸血統計 22例DIC患者成分輸血治療中，補充懸浮紅細胞6～8U者8例，8～12U者10例，14～20U者 4例，平均11.6U；補充血小板10U者12例，20U者8例，40U者2例，平均16.3U；補充新鮮冰凍血漿600～800ml者 9例，1000～1200ml者9例， 1400～2000ml者2例，2000ml以上者 2例，平均1550ml；補充冷沉淀凝血因子8U者7例，10U者11例，15U者3例，20U者1例，平均10.5U。有關血液指標得到明顯改善，基本恢復到正常水平。

2.2 臨床治療情況 22例DIC患者中出血癥狀均得到控制，除死亡1例(為羊水栓塞，死于多器官功能衰竭和呼吸衰竭)外，其余均獲得良好的療效，治愈率95.4%。其中行子宮切除7例，子宮次全切除術4例。圍產兒死亡4例。

3 討論

產科DIC患者為高危患者，祛除病因是治療的關鍵。成分輸血可控制出血和血栓形成，搶救DIC出血可有針對性地補充患者所缺乏的血液成分，達到止血目的，并減少輸全血引起的不良反應。DIC出血病人往往伴有失血性貧血，適時補充紅細胞可改善組織缺氧，減少繼發性組織損傷，特別是微小血管內皮的損傷，緩解微小血栓的形成，補充劑量應適當控制，以將Hb提升至100g/L左右為適度，這有利于微循環的改善。庫存血超過3周不宜用于DIC搶救，庫存血在保存期間，血中氨、鉀升高，紅細胞碎屑增多，紅細胞破壞后可釋放紅細胞素亦有促凝作用。本文病例均輸注2周內懸浮紅細胞，平均11.6U。DIC過程消耗了大量的血小板和凝血因子，當血液處于高凝狀態促凝物質不斷進入血液循環時，不宜直接補充凝血因子或輸血，此時應在運用肝素的基礎上補充凝血因子，在高凝期之后的消耗性低凝血期是補充凝血因子的最佳時期[2]。本文22例均輸注單采血小板搶救，均達到止血目的，其中8例患者在無單采血小板緊急供給的情況下各輸注1U冰凍血小板，也有較好的止血作用，表明該制劑急需時可作為機采血小板的補充[3]。正常情況下，妊娠晚期孕婦纖維蛋白原水平升高，產科DIC在除去病因的情況下根據實驗結果補充纖維蛋白原，能有效控制出血。本文病例補充富含纖維蛋白原的新鮮冰凍血漿 (FFP)和冷沉淀凝血因子。FFP同時具有擴容作用，冷沉淀凝血因子包含Ⅷ因子(FⅧ)、ⅩⅢ因子(FⅩⅢ)、纖維蛋白原(Fg)、纖維結合蛋白(Fn)、血管性血友病因子(vW F)等多種蛋白質。FⅧ和Fg在凝血機制中的重要作用已眾所周知。FⅩⅢ也是凝血過程中不可缺少的凝血因子，而且還參與組織修復和傷口愈合[4]，它是纖維蛋白多聚體形成和穩定的重要凝血因子。Fn有助于損傷愈合、抗感染，防止內臟出血和改善微血管功能及有助于DIC出血的搶救成功[5]。本文22例產科意外并發DIC出血經冷沉淀搶救也獲得良好的止血效果。

產科DIC是一種復雜的病理過程，臨床表現多樣，做好圍產保健、預防產后出血是減少產科DIC發病的有效措施，早期診斷是提高搶救成功率的基礎，多學科的合作是搶救成功的保障[6，7]，成分輸血搶救產科DIC出血可獲得良好止血效果，為其它治療措施提供時機。

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