從法律高度規范病歷檔案的管理及使用

周群

病歷檔案是一種特殊的檔案，它有檔案的共同屬性—原始性、真實性和準確性。是記錄患者健康狀況和疾病發生、發展以及診療全過程的醫學記錄，是按照一定要求集中、保管的各種診療材料，是臨床、教學、科研和醫院管理不可缺少的資料，是醫療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據，也是溝通醫患關系、體現患者的知情權和醫療權的重要手段。具有參考、利用價值，依據病歷檔案，醫師可對患者迅速正確診斷與治療，醫院亦可據之申請醫保給付、理清法律責任等[1]。因此，醫院必須依法管理及使用病歷檔案。

1 依法管理病歷檔案

病歷是病人從入院到出院整個醫療過程的記錄，病歷法制化管理不能等寫好了再管，而是應該貫穿于醫療的全過程，它對醫療安全和醫療質量起著重要的保障作用，因此，要加強病歷形成過程的依法管理和病歷形成后的依法管理作用。

1.1 病歷形成過程的依法管理

1.1.1 依法建立病歷 病歷是醫務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續地記錄患者的病情變化及診療經過，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料，也是醫學科學的檔案資料，在某些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件審理及發生醫療糾紛時，病案是一份具有法律效用的原始材料，可作為證明案件事實情況的證據。病歷是醫療活動中不可缺少的一項內容，應全面、真實和準確地反映病人就醫的全過程，所以，依法建立病歷是醫療活動合法性的重要標志。

1.1.2 依法書寫病歷 病歷是患者病情的真實記錄，可用于醫療、科研和教學，《醫療事故處理條例》對病歷書寫提出了嚴格要求，病歷書寫必須具有真實性、合法性和關聯性。嚴格杜絕病案在形成過程中由于知識面或粗心等因素造成的漏診、誤診。因此，病歷書寫的主體必須是符合法規規定的人員。衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》第七條規定了病歷書寫的主體是“醫務人員或實習醫務人員、進修醫務人員”等三類人員，“實習醫務人員、進修醫務人員”書寫病歷“應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。”不是病人的經治醫師或未參加病人檢查、治療的醫務人員不得書寫病歷。我國的《執業醫師法》第23條規定“醫師實施治療、預防保健措施等等，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隱瞞、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料[2]。”這樣的規定，保證了病歷書寫的客觀性、真實性和準確性，而且要在規定的時限內完成病歷，否則會造成記憶的遺漏或混淆，如果發生醫療糾紛或訴訟再來補寫，其真實性和可信度必將受到懷疑，因此，病歷及時完成是保證病歷公證性的前提，也是對病人高度負責的保證。

1.2 病歷形成后的依法管理 依法保存病歷就是依法建檔、依法管檔，病歷形成后的管理是指由醫務人員完成的完整病歷送醫療機構專門負責病案管理部門集中保存與管理的過程。

1.2.1 醫療機構要正確行使對病歷的保管權，我國《檔案法》第十條對檔案的所有權問題有明確的規定：“對國家規定的應當立卷歸檔的材料，必須按照規定定期向本單位檔案機構或者檔案工作人員移交、集中管理，任何人不得據為已有。”病歷檔案按照我國《檔案法》的分類屬于事業單位保管的檔案，因此，衛生部在《醫療機構病歷管理規定》第四條規定：“住院病歷由醫療機構負責保管。”由此可見，按照我國現行法律法規的規定病歷檔案的所有權和保管權均歸醫院。對于醫院保管的病歷根據《醫療機構病歷管理規定》的規定“醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、搶奪、竊取病歷”、“除對病人實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，任何其它機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。”因此。依法妥善保管病案，既是醫療機構的權利也是義務。

1.2.2 要規范病案管理，除了要符合《檔案法》對檔案保管的一般要求外還要符合醫療病案的特殊技術規范，這主要體現在：(1)實行病歷編號制度，對所有病歷要進行編號并應注明頁碼；(2)實行全國統一的住院病案首頁填寫制度，對首頁上列出的所有項目必須逐一填寫，不得遺項、漏項、缺項，并統一按照國際疾病分類來填寫有關疾病名稱和手術操作名稱；(3)病案首頁填寫要符合《統計法》的要求。只有嚴格依法管理病歷才能促進病案管理的標準化、程序化、規范化，避免了病案引發的醫療糾紛，并使病案資料在醫學、教學、科研及社會服務等方面發揮更大的作用。

1.2.3 病案管理人員認真執行病案管理制度及法規，對歸檔的每一份病歷認真檢查，發現有缺陷的質量問題及時通知相關科室，做到依法收集和管理、依法提供資料利用、依法保護病歷檔案的權利。

2 依法使用病歷檔案

病案既是醫療教學、科研的基礎資料，亦是確定醫療費報銷的基本憑證，更是司法部門解決醫療事故的重要依據[3],病歷資料一旦入庫保存，無論任何人任何理由使用病案都必須按照《醫療機構病歷管理規定》的要求進行借閱、摘抄、復印。

2.1 使用病歷檔案的主體和條件 病歷檔案的價值是通過利用來實現的，隨著醫療衛生改革的不斷深化和信息社會的高速發展，保險行業的興起，患者法律意識的增強以及醫療糾紛事件的增多，病案作為法律的重要證據，已越來越受到人們多方面的重視，使用對象不單是醫務工作者，而是擴展到社會各階層，醫療機構必須依法提供利用，對依法利用病歷檔案《醫療機構病歷管理規定》作出了明確界定：(1)對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員，使用的目的是為了病人的診治，其對病歷的使用屬于正常業務的需要，故不需要經過任何審批手續；(2)因科研、教學需要查閱病歷人員，使用病歷的目的并不是為了病人本人，而是由于科研教學的需要，因此，其使用需經過患者就診的醫療機構有關部門同意并不得泄漏患者隱私；(3)患者本人或其代理人，只需按規定提供有效身份證明或代理人的有效身份證明以及申請人與患者代理關系的法定證明材料；(4)死亡患者近親屬或其代理人。使用時提供患者死亡證明、死亡患者近親屬的有效身份證明及親屬關系的法定證明材料；(5)保險機構。使用時提供保險合同復印件、承辦人的有效身份證明、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應提供保險合同復印件、死亡證明、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人有效證件及同意的法定證明材料；(6)公安、司法機關因案件進行司法使用。使用時要出具司法機關采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明。符合以上6類主體使用條件時對病案的使用才屬于依法使用。

2.2 使用病歷注意保護患者的隱私權 隱私的基本涵義就是自然人對個人生活秘密和個人生活自由不受他人干涉的權利，而病歷中有關患者的個人信息和整個就醫過程中病歷上記載的資訊完全屬于患者的隱私，保持這些資料不被他人獲悉就是對病人隱私權的保護，只要病人沒有授權醫生公開或泄漏這些信息，醫務人員對任何第三者的泄漏均是對病人隱私權的侵犯。《中華人民共和國執業醫師法》第22條規定，醫師在執業活動中要“尊重患者，保護患者隱私。”第37條規定“泄漏患者隱私造成嚴重后果的，要承擔相應的法律責任。”由此可見，用各種法律法規規范醫務人員的職業行為與道德規范，提高醫務人員遵法的自覺性，這樣有利于保護醫務人員和醫院不受損失[4]。保護和管理好病歷檔案，是醫療機構的重要工作之一。

總之，病歷檔案的依法管理和依法使用，是我國新形勢下病案管理法制化、規范化、科學化的要求，它不僅有利于完善病案管理，提高病案質量，而且使醫務人員和患者能依法履行對病案的權利和義務，自覺保護病歷檔案的原始性、真實性和可靠性，使病歷檔案在醫學、教學、科研及社會服務等方面發揮更大的作用，充分體現了病歷檔案的社會價值與法律價值，將病歷檔案事業引入有利于社會進步和自身發展的法治軌道。

[1]吳曉琪,李金山.依法規范病歷檔案管理構建和諧文明醫療環境[J].蘭臺世界,2006,18:48-49.

[2]尚進.論病歷檔案的依法管理與利用[J].中國醫學論理學,2004,17(1):39-40.

[3]張宏武,淺談病案質量管理[J].黑龍江醫學,2005,11:878.

[4]尚進.論病歷檔案的依法管理與利用[J].中國醫學倫理學,2004,17(1):39-40.