肺炎嗜衣原體感染致中樞神經系統損害24例臨床分析

唐惠祥 谷雄榮 李相橙 曹文英

肺炎嗜衣原體(Cpn)是引起肺炎、支氣管炎等呼吸道感染的常見病原體。據統計，全球20歲以上的成人幾乎都受到過該病原體的感染，其在人群中的血清抗體陽性率可達50%～70%。有些人則在一生中反復經歷著這種病原體的感染。由于臨床癥狀不明顯，大部分感染者未及時查找病原并采用有效的抗感染藥物治療而使病情延誤，使Cpn在體內持續存在，感染反復遷延，可造成人體CNS慢性病理損害，從而并發CNS癥狀。我市各醫院于2005年1月～2010年1月收治Cpn感染累及CNS者24例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒24例，男11例，女13例，年齡2～13歲，于發病后10h～11d入院。臨床表現：13例有咳嗽、喘、流涕等呼吸道感染癥狀；15例高熱；4例以CNS改變為首發表現；16例表現意識障礙；13例抽搐；12例有頭痛及嘔吐、頸強、布氏征陽性等腦膜刺激癥；合并肺外臟器受累包括：心臟、肝臟、腎臟、血液系統及胸腔積液6例。

1.2 實驗室檢查 本文24例均行明膠凝集測抗體實驗(即肺炎衣原體-PA，日本富士株式會社提供試劑盒，陽性標準1：40)測血中肺炎衣原體-IgM的滴度。本組患兒血中肺炎衣原體-IgM陽性的滴度范圍為(1：40～1：40960)。血常規白細胞值(3.2～25.7)×109/L，有4例增高，均以中性粒細胞增高為主。測定腦脊液9例，蛋白質35～1000mg/L，有3例增高；細胞數(10～150)×109/L，有2例增高；糖及氯化物均基本正常。查X線胸片9例，有7例為大葉肺炎表現，其中4例為右側肺炎，3例為左側肺炎。頭部CT或MRI共檢查7例，其中3例有改變，1例為第Ⅴ、Ⅵ腦室形成，1例累及腦干及雙側基底節，1例為腦出血伴出血性腦梗塞。腦電圖檢查8例，1例為爆發性陣發棘慢波、短暫性低電壓，其余7例均表現為θ或δ節律的慢波。

1.3 Cpn所致中樞神經系統損害的診斷衣據 ①中樞神經系統受累所表現的臨床癥狀；②CSF改變；③血清中肺炎衣原體-IgM陽性(1：40)；④EEG異常改變[1]。文本24例均符合上述診斷依據。24例中，以腦炎及腦膜炎為表現者9例(占37.5%)，5例為腦干腦炎(占20.8%)，瑞氏綜合征、吉蘭巴雷綜合征、腦梗塞、腦出血、精神異常各2例(各占8.3%)。

1.4 治療及效果 除對癥治療及一般治療外，本組22例經紅霉素治療[2]，療程14～32d，其余2例經頭孢曲松鈉治療，18例使用地塞米松治療(最大量20mg)，10例使用丙種球蛋白[400mg/(kg.d)]治療5d，其中5例聯合應用地塞米松及丙種球蛋白沖擊治療，兩藥于早期及急性期應用效果均較好，但對累及腦干患兒無效。3例患兒留有不同程度的后遺癥，其中累及腦干雙側基底節患兒留有不同程度智力及肢體活動障礙。24例中死亡4例，其中腦干腦炎2例，瑞氏綜合征1例，腦出血1例，病死率16.6%。住院10～56d。

2 討論

國內近10年來關于嗜衣原體肺炎報告日見增多，但對肺炎衣原體感染所致中樞神經系統損害的認識與重視程度則遠遠不夠。不少研究報道表明Cpn感染是兒科較常見的感染，其所見的肺外疾病中最常見的是神經系統損害，大多數患者為兒童[1-2]。另外在中樞神經系統疾病中，與Cpn感染有關者高達5%～10%，因而提醒臨床醫生遇到中樞神經系統疾病時要將Cpn感染作為重要的病原來考慮。Cpn感染所致CNS損害，大部分表現為腦炎及腦膜炎。Cpn感染引起CNS損害的發病機制可能與以下幾點有關：①病原直接侵犯；②神經毒素介導的損害；③免疫機制介導。我們認為免疫機制可能起主導作用，Cpn抗原與人體腦、心肺等組織存在部分共同抗原，感染后可產生相應組織的自身抗體，形成免疫復合物導致神經系統的免疫損害。此外Cpn直接粘附于細胞表面的神經氨酸受體上，造成細胞損害。其代謝產物氨、過氧化氫、蛋白酶及神經毒素作用于組織引起相應部位病變。Cpn腦炎神經病理改變有腦水腫、血管周圍滲出、脫髓鞘病變、微血栓形成、腦細胞變性、壞死等。Cpn引起的瑞氏綜合征、腦梗塞、吉蘭巴雷綜合征、腦干腦炎均有報道。Cpn感染所致疾病如共濟失調、腦出血、播散性脊髓炎則報道較少，我們所見24例中腦膜腦炎占半數以上[3]。

在所有Cpn感染的患者中CNS受累占0.1%，而在住院的Cpn感染的患者中則可達7%。國內報道Cpn感染累及CNS者占2.6%～4.8%[4-5]。本文結果7.4%。Cpn感染所致CNS損害大多數于Cpn肺炎后并發。一部分患兒腦部癥狀與呼吸道癥狀同時出現，本文6例患兒以CNS癥狀為首發表現。CSF中Cpn-IgM曾作為Cpn腦炎的主要依據，但我們檢查24例CSF中僅2例Cpn-IgM陽性，考慮為IgM由血中產生，其分子量大，不易透過血腦屏障，故陽性率低，不能作為診斷的主要依據。

Cpn感染所致CNS損害的治療，我們的經驗是在Cpn急性感染發病初期，足量、全程、定時、靜脈途徑給予紅霉素是必要的。在CNS受累表現早期，激素和丙種球蛋白的沖擊療法有減輕免疫反應，封閉抗體的作用，對控制病情發展，促進疾病恢復有較好療效，且兩者合用效果更佳。

Cpn感染致CNS損害的預后與發病年齡、起病特點、臨床表現和治療早晚有關[6]。預后不良的主要因素是：(1)Cpn肺炎并發CNS損害；(2)累及腦干或伴發腦梗塞、腦出血者；(3)長期無法控制的頻繁抽搐及意識障礙(一般＞7d)；(4)腦電圖表現異常，如＞4W則后遺癥出現機率明顯增多；(5)頭部CT或MRI中有明顯改變者。本組死亡4例，其中2例累及腦干，1例為腦出血，1例伴發腦梗塞。

[1]吳瑞萍,胡亞美,江載芳.實用兒科學[M].7版.人民衛生出版社,2000:1685-1686.

[2]韓旭,辛德莉.肺炎嗜衣原體對大環內酯類抗生素的耐藥機制[J].實用兒科雜志,2006,21(16):1101-1103.

[3]龐保東,董琰,張慧玉,等.兒童社區獲得性肺炎非典型病原體臨床分析[J].中國綜合臨床,2005,2(9):849-850.

[4]翁心華,潘孝彰,王岱明.現代感染病學[M].上海:上海醫科大學出版社,2001:124.

[5]張家瓊,許萍,張福美.1999年～2008年孕產婦死亡原因調查分析及措施[J].中國當代醫學,2009,6(6):88-89.

[6]張悅,季成葉,周永蘭,等.1995年蘇州地區雙胎妊娠結局分析[J].中國兒童保健,2005,14(6):549-550.