膽管切開解壓術對于“膽管相關性”急性胰腺炎的治療價值

彭順清 許建彬 胡伏保

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是外科常見的急腹癥，尤其是重癥胰腺炎，病情進展迅速兇險，并發癥多、病死率高。據急性胰腺炎的臨床特點，分為“膽管相關性”胰腺炎和“膽管非相關性”胰腺炎。大量事實證明，高壓膽汁逆流進入膽管是急性胰腺炎，尤其是膽源性AP的重要始動因素。隨機選擇2006年1月～2009年12月的50例患者探討如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例，男10例，女40例；年齡25～78歲，平均50歲。其中膽系結石45例，膽道蛔蟲癥5例；合并急性梗阻性膽管炎45例，合并休克10例，合并腹水26例，合并黃疸50例。

1.2 臨床表現 膽源性胰腺炎患者一般都有數月至數年以上膽石癥病史，常出現上腹部或右上腹部疼痛，急性發作時可出現陣發性絞痛，伴有惡心、嘔吐、畏寒、發熱，約30%患者出現不同程度的黃疸，重癥患者出現中毒性休克癥狀。

1.3 臨床特點 (1)膽囊結石和膽管感染 是最常見病因；(2)無暴飲暴食史；(3)無酗酒史；(4)血、尿淀粉酶均升高；(5)B超是首選的檢查手段，可提示膽管是否擴張，是否有結石或膽汁淤滯；(6)CT可行進一步檢查，對急性胰腺炎的診斷和預后判斷有重要價值；(7)肝功能若異常，更提示急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatities，ABP)。

2 治療方法

2.1 術前準備 根據病史及實驗室檢查及時準確的對病情作出判斷，糾正休克，控制肺水腫、ARDS、急性腎功能衰竭及腦病等嚴重并發癥，給予全身支持治療，同時行保守治療，包括禁食，持續胃腸減壓，補液，阿托品類藥物抑制腺體分泌，抗生素控制感染等，手術創造條件。

2.2 膽管切開解壓術 采取常規的手術方法將膽總管縱向切開長約1.0～1.5cm切口，解除膽胰管的壓力，清除膽管內的炎性物質、結石、蛔蟲等。同時行十二指腸乳頭擴張成形術，術中根據膽管的管徑大小，應用3～12mm膽管擴張器由小到大順序逐漸充分擴張十二指腸乳頭奧狄括約肌，使部分肌纖維斷裂，奧狄括約肌松弛，保證術后膽胰管與消化道的通暢，使胰液能順利排泌入腸道，以緩解胰管的壓力，從而中止被激活的胰液繼續破壞胰腺組織。同時也使術后膽胰管內殘留的炎性物質、結石等能順利排入腸道，防止胰腺炎的復發。膽囊合并有結石的，一并將膽囊切除。

2.3 膽管及胰周的引流 充分清除腹腔內壞死的組織后，膽總管內置入“T”型管，保持膽管引流，直至膽汁清亮無渾濁及雜質，膽紅素及肝功能等實驗室檢查指標恢復至正常范圍。同時于小網膜囊內置入腹腔引流管，充分引流胰周炎性物質，防止胰周膿腫及胰腺假性囊腫的形成。術后2～6周行“T”型管造影及B超檢查，進一步確認膽管的通暢，胰腺及其周圍組織的恢復，然后拔除雙管。

3 結果

術后，50例患者中，2例合并ARDS，給予呼吸機治療后存活，2例于術后72小時死于MSOF。合并急性化膿性梗阻性膽管炎1例，因嚴重的感染中毒性休克于術后24小時內死亡。8例合并急性腎功能衰竭，其中4例經血液透析，于1周后恢復正常，其余4例均經藥物治療后恢復。1例因合并胰管內結石轉為慢性胰腺炎。2例術后2周并發胰周膿腫，因繼發膿毒血癥、惡液質，術后4周死亡。8例繼發性糖尿病。本組除死亡4例，占本組約6%，轉為慢性胰腺炎2例占本組約3%，其余45例，于術后1～2周內血淀粉酶恢復正常，2～6周膽紅素及轉氨酶等各項指標恢復正常，黃疸消褪，術后2周行“T”型管造影及B超檢查，示膽管通暢，胰腺形態恢復正常。存活的46例隨訪12～36個月，平均18個月，僅1例形成慢性胰腺炎反復發作。

4 討論

急性胰腺炎的病因眾多[1]，多由膽道疾患、酗酒、感染、飲食失節、藥物、創傷等引發，均可引起胰腺內多種胰酶的激活，它們不但可以導致胰腺細胞的自身溶解和破壞，還可激活體內各種炎癥細胞，使之釋放各種細胞因子和炎性介質，導致機體細胞代謝障礙，擾亂正常的血流動力學，并在解剖結構上造成胰管和膽管的水腫，甚至十二指腸乳頭水腫、胰液和膽汁的引流障礙，胰管內壓增高，引發胰腺的自身消化、膽汁對胰腺細胞的直接損害及全身的炎癥反應綜合征，導致多臟器功能障礙綜合征。

當急性胰腺炎發病時，如果在24小時內同時合并膽紅素代謝異常，總膽紅素及結合膽紅素均高出正常值范圍，我們即判斷，膽胰管是并行存在并相互影響的，同時合并肝功能異常，則更加支持該診斷的成立[2]。盡快解除膽管的壓力即可緩解胰管的壓力，切開膽總管減壓，術后留置“T”型管引流同時，也可使胰管內被激活的胰液及壞死組織引流到體外，從而盡早中止被激活的胰液進一步破壞胰腺組織，使惡化的病情得到控制。同時，我們行十二指腸乳頭擴張成形術，充分擴張十二指腸乳頭奧狄括約肌，使部分肌纖維斷裂，奧狄括約肌松弛，保證術后膽胰管與消化道的通暢，使胰液能順利排泌入腸道，以緩解胰管的壓力，從而也可中止被激活的胰液繼續破壞胰腺組織。也使術后膽胰管內殘留的炎性物質、結石等能順利排入腸道，防止胰腺炎的復發，有利于早期恢復。“膽管相關性”急性胰腺炎的病因起源于膽道疾病，在其病理過程中其病理損害共存且互為加重。綜合治療雖然使胰腺炎的自然病理發生新的演變，但其病因仍需必要的手術干預。多數學者認為[3]，急性梗阻性膽源性胰腺炎在短期內積極非手術治療無效時，應急診手術解除梗阻。Ricci等[4]認為，經l～2周綜合治療待胰腺炎得到控制后擇期手術可達到治愈目的，否則將有20%～60%的病人在6～8周內復發，因此主張在一次住院期內手術。對已診斷明確伴有膽道梗阻的膽源性胰腺炎，證實合并感染或經24h非手術治療無好轉者應及時手術或延期手術[5]。

“膽管相關性”急性胰腺炎只要確診當以手術為主，這是目前已無爭議的有效方法。但手術時機的把握應根據個體化原則，首先鑒別有無膽道梗阻或膽囊頸結石嵌頓并發急性炎癥，若有應急診或早期手術[6]。因膽囊頸管結石梗阻導致的急性發作炎性膽汁可引起壺腹部黏膜水腫、充血，括約肌痙攣，也是導致胰腺炎惡化的原因之一，應盡早手術。我們對手術時機的掌握遵循以早期手術為主與個體化相結合的處理原則，收治的50例病人中，均早期實施手術。治療效果非常好，大大降低該類疾病的死亡率，收到了良好的臨床效果。然而不能將個體化治療誤解成一味的消極保守治療，對于已有明確手術指征的病人必須不失時機的中轉手術，以免錯失救治的最佳時機[7]。

[1]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].7版.人民衛生出版社,2008:1833.

[2]黃志強,黃志強.膽道外科手術學[M].北京:人民軍醫出版社,1993:22.

[3]陳權海,李清佩.急性膽源性胰腺炎的治療和手術時機選擇[J].中國實用外科雜志,1998,18(1):26.

[4]Ricci F,Castaldini G,de Manzoni G，et a1.Treament of gallstone pancreatitisl six-year experience in a single center[J].World J Surg,2002,26:85-90.

[5]Uhl W,Warshaw A,lmrie C,et a1.IAP Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis[J].Pancreatology,2002,(2):565-573.

[6]李慶春,吳建斌,張明金.急性膽源性胰腺炎的手術時機[J].肝膽外科雜志,2007,15(1):15.

[7]羅保根,俞文淵,翁羅榮,等.急性膽源性胰腺炎外科治療[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(3):180-181.