結直腸癌病理診斷及誤診原因分析

楊惠英

結直腸癌病理診斷及誤診原因分析

楊惠英

目的探討結直腸癌的臨床病理學特征與診斷方法，分析誤診原因。方法對59例結直腸癌患者臨床病理特征及誤診原因進行回顧分析。結果59例結直腸癌患者，初期誤診21例，誤診率達35.6%，多誤診為痔瘡、腸炎、痢疾；本組59例結直腸癌患者中行根治性大腸切除35例(59.3%)，行造瘺及姑息性手術24例(40.7%) ，59例結直腸癌患者，初期誤診21例，誤診率達35.6%，多誤診為痔瘡、腸炎、痢疾；其發病部位以直腸最多。結直腸癌特征：癌腫物生長較快，癌組織分化不良、惡性程度高。病理類型主要為低分化管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌；本組低分化癌(黏液腺癌、印戒細胞癌、低分化腺癌)50例(84.7%)，按Dukes分期，本組C期、D期共34例,占57.6%。結直腸癌發生部位主要為直腸44例(74.6%)，其次近端結腸，遠端結腸最少。結論結直腸癌癥狀隱匿、惡性程度高，誤診率高，早期行直腸指檢、電子結腸鏡檢查、病理學確診，早發現、早診斷、減少誤診、可提高結直腸癌患者的生存率。

結直腸癌；病理特征；病理診斷；誤診

結直腸癌(CRC)在西方發達國家發病率很高，也是我國常見的惡性腫瘤之一。近年來，隨著我國人群生活水平的不斷提高，生活方式和生活環境發生變化，結直腸癌的發病率和病死率都有逐年增高的趨勢。并趨于青年化，結直腸癌癥狀隱匿、浸潤轉移早、惡性程度高、發展快、誤診率高,確診時多已屬晚期。現對我院2006年1月～2009年7月經結腸鏡檢查并經病理學確診的59例結直腸癌患者的病理學檢查資料進行回顧性分析，旨在進一步探討結直腸癌的病理學特征及診斷方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例59例，男35例，女24例，男女之比為1.5∶1。年齡36～65歲，平均年齡52歲。病程1個月～1年，平均6個月。所有病例手術后均送病理證實。

1.2 檢查方法 所有患者均經肛門指檢、電子腸鏡檢查，發現腫塊后選取病變組織做病理檢查組織學檢查證實。直腸活檢、手術后病理檢查。

1.3 臨床表現 結直腸癌中早期癥狀往往不甚明顯,待確診時往往已屬晚期。臨床表現以血便為主，大便帶血或膿血便22例(37.3%)，排便習慣改變、排便困難10例(16.9%)，大便性狀改變如大便變細8例(13.6%)，不同程度腹痛、腹瀉、里急后重、腹脹6例(10.2%)，伴有便秘或腹瀉與便秘交替5例(8.5%)，低位腸梗阻，伴有全身乏力、消瘦、腹水、貧血3例(5.1%)，無癥狀查體發現者5例(8.5%)。初次就診時誤診12例，誤診率為20.3%，其中誤診為痔瘡、肛裂5例，慢性結腸炎2例，非特異性腸炎1例，痢疾1例，腸息肉1例，腸梗阻1例，腸結核1例。

1.4 發病部位 結直腸癌的解剖部位為：直腸44例(74.6%)、近端結腸11例(18.67%)(橫結腸1例、肝區2例、升結腸2例、回盲腸6例)，遠端結腸4例(6.8%)(脾區1例、降結腸1例、乙狀結腸2例)。癌腫侵及腸壁一周及以上者26例，占腸周徑2/3者18例，占腸周徑1/3者9例，腸周徑1/3以下者6例。

1.5 病理類型 腫瘤病理類型：呈浸潰瘍型20例、潤型13例、菜花樣型者10例、呈蕈傘型者8例、腫塊型7例，全大腸彌漫分布的小結節1例。其中10例伴發結直腸息肉。病理組織學分型?：59例結直腸癌，黏液腺癌40例，占67.8%，腺癌12例,占20.3%，印戒細胞癌7例，占11.9%。按分化程度分類：高分化腺癌37例(62.7%)，中分化腺癌16例(27.1%)，低分化腺癌3例(5.1%),未分化癌1例，類癌1例，鱗癌1例，各占1.7%。根據Dukes分期：A期:癌局限于黏膜層8例(13.6%)；B期:癌浸潤肌層17例(28.8%)；C期:有淋巴結轉移31例(52.5%)；D期:有遠處轉移或不能切除者3例(5.1%)。其中腸系膜轉移5例(8.5%)，膀胱轉移1例(1.7%)，肝轉移1例(1.7%)，腹腔及腹膜廣泛轉移3例(5.1%)，出現腹水者1例(1.7%)，C期，D期共34例,占57.6%。

2 結果

本組59例中行根治性大腸切除35例(59.3%)，行造瘺及姑息性手術24例(40.7%)，59例結直腸癌患者，初期誤診21例，誤診率達35.6%，多誤診為痔瘡、腸炎、痢疾；其發病部位以直腸最多。結直腸癌特征：癌腫物生長較快，癌組織分化不良、惡性程度高。本組低分化癌(黏液腺癌、印戒細胞癌、低分化腺癌)50例(84.7%)，而低分化癌的特點是早期發生浸潤生長及血管、淋巴結轉移，這是結直腸癌發展迅速、手術切除率低、生存率低的重要原因。

本組C期、D期共34例,占57.6%。移淋巴結轉轉移、盆腔臟器浸潤轉移、腹腔轉移都較早。

3 討論

結直腸癌多見于中、老年人，但近年來青年人發病率亦有增多的趨勢，結腸癌解剖位置多發生在近端結腸，可能與其組織來源及遺傳因素有關。近端和遠端結腸的胚胎學來源、形態、生理和功能存在顯著差異。盲腸、升結腸、肝曲和近端三分之二的橫結腸來源于中腸，而脾區至肛管則來源于后腸，胚胎學來源不同的兩部分血供不同、功能不同，近端結腸主要與水的吸收和糞便的固化有關，而遠端結腸則以儲存功能為主。對葡萄糖、多胺等物質的代謝方式也不同，因而不同來源的器官部分，對致癌物質的敏感度也不同。此外，許多基因因素也與結腸癌的發生密切相關，如近端結腸微生物不穩定性與腫瘤的發生，高蛋白飲食增加了遠端腫塊的機會，而高脂飲食則增加了近端結腸癌的可能[1]。

因為結直腸癌癥狀隱匿、浸潤轉移早、惡性程度高、發展快、誤診率高,確診時多已屬晚期。早發現、早治療是防治結直腸癌的關鍵。晚期結直腸癌患者5年存活率僅為7%，而早期癌患者5年存活率則可高達92%[2]。早發現、早治療可以提高結直腸癌患者存活率，所以應積極開展結直腸癌的普查工作，對大便帶血、反復腹痛、大便習慣或大便性狀改變的患者，應進行糞便隱血試驗、直腸指檢、電子腸鏡檢查和鋇灌腸檢查，必要時取活檢，同時結合血清CEA、CA199測定；對可疑病例行病理活檢或細胞學檢查，提高結直腸癌的早期診斷準確率，努力做到早診斷、早治療，以減少漏診和誤診,從而提高結直腸癌腸癌的治愈率和生存率。本組低分化癌(黏液腺癌、印戒細胞癌、低分化腺癌)50例(84.7%)，低分化腺癌及黏液癌的生長方式主要向四周呈浸潤性生長,并可侵犯神經、血管、淋巴管，同時可沿腹膜擴散,具有很強的向周圍組織浸潤能力,轉移早而廣泛，提示臨床上必須加強對其早期癥狀的警惕和對高危人群的普查。臨床上要加強對大腸息肉患者的診斷和監控，尤其是具有家族遺傳背景的多發性息肉病患者，以便早期預防和治療。

結直腸癌淋巴轉移具有3種方式[3]：⑴上方淋巴引流：是最主要的轉移方向。其途徑是直腸旁淋巴結→直腸上淋巴結→腸系膜下動脈淋巴結；⑵側方淋巴引流;腹膜返折以下的結直腸癌的淋巴回流除了向上以外，還有向側方轉移的可能。⑶下方淋巴引流。腸肛管部的直腸癌的淋巴可以向3個方向引流，即向上、向側和向下方引流。以齒狀線為界限，其上方的主要向上方引流，其下方的主要向下方引流。其途徑是從肛周皮膚、臀部皮下及坐骨肛門窩→腹股溝淋巴結→髂外動脈淋巴結。淋巴結轉移相關的因素有分化程度、浸潤深度、病理類型等，其中分化程度為影響淋巴結轉移的首要因素。腫瘤細胞分化越差，發生淋巴轉移的可能性越大。其轉移率未分化腺癌最高，其次為低分化腺癌，最低為高分化腺癌；印戒細胞癌與黏液腺癌淋巴結轉移率類似低分化腺癌，類癌發生淋巴結轉移較少。直腸癌在腸壁內侵犯的深淺與淋巴結轉移有關。浸潤越深，出現淋巴結轉移的機會就越多。未侵犯肌層時，雖發生轉移但相對較少，但一旦穿透肌層則轉移率顯著增高；直腸癌浸潤腸管周徑越大，其侵及淋巴管引起淋巴道轉移的機會越多；浸潤潰瘍型與潰瘍型直腸癌，具有浸潤性生長傾向，其侵犯淋巴管，導致淋巴道轉移的危險性較高；直腸癌病灶越大，病程越長，其淋巴結轉移率越高。

誤診原因一方面是對既往史、家族史問診不全，如有些家族性息肉病，已被公認為癌前病變。另一方面是忽視肛門指診及腸鏡檢查。我們應高度警惕，對大便習慣改變、便血、長期腹瀉不能短期治愈者，應早期行肛門指診、直腸鏡檢查，及時對高危人群(家族性息肉病、大腸癌家族史、先天性腸道疾病、腸腺瘤等)進行腸鏡普查，減少誤診，提高生存率。

[1]董新舒,徐海濤.提高結直腸癌綜合治療的水平[J].結直腸肛門外科,2006,12(1):19.

[2]李世榮.大腸癌普查和癌前疾病的干預治療[J].中國實用內科雜志,2005,25(12):1066-1067.

[3]宰守峰,王簡,郭明,等.直腸癌行側方淋巴結清掃52例臨床分析[J].腫瘤基礎與臨床,2006,19(1):46-47.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.122

253012 山東省德州市市立醫院病理科 (楊惠英)