從《金匱要略》探討類風濕關節炎的治療

許澤瓊,姬森國

（1.湛江市徐聞中醫院,廣東湛江 524100;2.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院,廣東廣州 510405）

從《金匱要略》探討類風濕關節炎的治療

許澤瓊1,姬森國2

（1.湛江市徐聞中醫院,廣東湛江 524100;2.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院,廣東廣州 510405）

類風濕關節炎是一種難治性疾病,至今尚缺乏滿意的藥物。《金匱要略》闡明了類風濕關節炎的發病原因為正氣不足,邪氣外侵,飲食失調;指出在治療中要注意辨病性、病位、體質,調理飲食相結合,同時還要注意汗法、下法、溫法的正確運用。

類風濕關節炎;《金匱要略》;痹病;調理飲食

類風濕關節炎是一種病因未明、以關節炎癥為主的慢性反復發作的自身免疫性疾病,主要累及手足中小關節,病情反復遷延,嚴重影響人類生活質量。對于類風濕關節炎的治療至今尚缺乏滿意的藥物,是難治性疾病之一。中醫藥治療該病,因其療效好、毒副作用少而引起了中西醫學界研究風濕病學者的極大關注,并進行了深入研究。《金匱要略》雖無類風濕關節炎名稱,但其中《濕病》《歷節病》《虛勞病》《五臟風寒病》《趺蹶》等篇的有關描述,可啟迪我們對類風濕關節炎的認識。筆者試從《金匱要略》探討對類風濕關節炎的治療,期望對本病的治療有一定的幫助。

1 病因病機

仲景秉承《內經》“風寒濕三氣雜至,合而為痹”“榮衛之氣亦令人痹乎……不與風寒濕氣合,故不為痹。”認為風寒濕邪是導致疾病的外在原因,正氣虧虛是導致疾病的內在原因。

1.1 正氣不足是類風濕關節炎發病的內在因素《金匱要略》認為肝腎虧虛,氣血陰陽不足是痹病發生的內在因素,也即是類風濕關節炎發病的內在原因。肝主筋,腎主骨,肝腎虧虛,精血不能濡養筋骨,外邪就容易入侵,阻滯筋脈,進而影響氣血的流行,導致周身關節疼痛。正如《金匱要略?中風歷節病脈證并治》篇第4條所言:“寸口脈沉而細,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝。汗出入水中,如水傷心,歷節黃汗出,故曰歷節”。氣虛不足,腠理不固,容易招致風邪,風邪與濕邪相合,留置筋骨之間,阻滯氣血運行,故可見全身出現關節腫痛。陰血虧虛,外邪由表侵及血脈,正邪搏結,以致筋脈痹阻,不通則痛,故關節疼痛,不能屈伸。如《金匱要略?中風歷節病脈證并治》篇第6條“盛人脈澀小,短氣自汗出。”“少陰脈扶而弱,弱則血不足,浮則為風,風血相搏,即疼痛如掣”。

1.2 感受風寒濕邪是致病的外在因素 《金匱要略?臟腑經絡先后病脈證并治》篇第13條:“風令脈浮,寒令脈急,霧傷皮腠,濕流關節。”《中風歷節病脈證并治》篇第4條:“汗出入水中,如水傷心,歷節黃汗出,故曰歷節。”《痙濕病脈證并治》篇第 18條:“風濕相搏,一身盡疼痛”;第 21條:“病者一身盡疼,發熱,日晡所劇者,名風濕。此病傷于汗出當風,或久傷取冷所致也”;第 23條:“風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側”;說明風寒濕邪是引起類風濕關節炎發病的外在因素。風為百病之長,易與寒邪、濕邪相合為病;風寒濕三邪相互夾雜,流注關節導致關節疼痛。

1.3 飲食失調也是類風濕關節炎發病不可忽視的因素 《金匱要略?臟腑經絡先后病脈證并治》篇第13條:“食傷脾胃”飲食不節,脾胃受損,脾胃功能失調,濕邪內生。濕邪是類風濕關節炎發病的主要因素,內外濕邪更加重病情。吳謙[1]在《醫宗金鑒》中認為:“飲食失節,故傷脾胃,極寒之食傷經,以經屬陰也;極熱之食傷絡,以絡屬陽也。”此外在《中風歷節病脈證并治》篇第9條:“味酸則傷筋,筋傷則緩,名曰泄。咸則傷骨,骨傷則痿,名曰枯。枯泄相搏,名曰斷泄。營氣不通,衛不獨行,營衛俱微,三焦無所御,四屬斷絕,身體羸瘦,獨足腫大”。人之飲食,五味調和,可以養人,如偏嗜太過,或有不及,則可以致病。過食酸咸味,損傷肝腎,肝腎俱傷,氣血亦因之而衰弱,營血衛氣不能運行于三焦,身體四肢得不到營養,日漸羸瘦。濕濁留注于下,所以兩腳腫大,關節疼痛。

2 治療特色

2.1 辨病性 根據發病的原因不同,區分風寒濕侵襲的程度不同,應用各有側重。以風寒侵襲為主的,以祛風散寒為主;風濕為主的,以微微發汗,祛風除濕為主;風寒濕傷及陽氣的以溫陽益氣,疏通筋脈為主;寒熱錯雜者,以寒熱平調為主。這在原文中主要體現在以下條文:《痙濕病脈證并治》篇第 20 條 :“濕家身煩疼,可與麻黃加術湯發其汗為宜,慎不可以火攻之。”本條論述寒濕在表的證治。《痙濕病脈證并治》篇第21條:“病者一身盡疼,發熱,日晡所劇者,名風濕。此病傷于汗出當風,或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”本條論述風濕在表的證治。《痙濕病脈證并治》篇第22條:“風濕,脈浮 ,身重,汗出惡風者,防己黃芪湯主之。”本條論述了風濕表虛的證治。《痙濕病脈證并治》篇第23條:“傷寒八九日,風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之;若大便堅,小便自利者,去桂加白術湯主之。”本條論述風濕而見表陽虛的證治。《痙濕病脈證并治》篇第 24條:“風濕相搏,骨節疼煩掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。”本條論述風濕表里陽氣俱虛的證治。《中風歷節病脈證并治》篇第 9條:“諸肢節疼痛,身體魁羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之。”本條論述風濕歷節的辨證論治。根據以上條文的論述,可以得出《金匱要略》在治療痹病方面的特色,即分辨風寒濕的性質,然后據以不同的治療方法,這對類風濕關節炎的治療有重要啟示。根據患者的表現選擇合適的治療方案:或以祛濕為主,或以散寒為法,或以祛風為首,或三者相結合,如傷及陽氣的加以溫陽益氣等等。

2.2 辨病位 《金匱要略?臟腑經絡先后病脈證并治》篇第13條:“五邪中人,各有法度,風中于前,寒中于暮,濕傷于下,霧傷于上”。提出邪氣性質不同,侵襲人體的部位有別。為辨病位論治提供了依據。在《金匱要略》中對疾病的治療也是分部位論治的。在對濕痹的治療體現尤為明顯。如濕邪在上,以納藥鼻中;濕邪在表,以微微發汗治療;濕邪在下,以利小便為法;濕邪在里,以溫陽益氣,利濕為法。在原文中主要體現在《痙濕病脈證并治》篇中,如第19條:“濕家病身疼發熱,面黃而喘,頭痛鼻塞而煩,其脈大,自能飲食,腹中和無病,病在頭中寒濕,故鼻塞,納藥鼻中則愈。”本條論述寒濕在上的證治。第14條:“太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹。濕痹之候,小便不利,大便反快,但當利其小便。”論述濕痹證候及其治則。第20條:“濕家身煩疼,可與麻黃加術湯發其汗為宜,慎不可以火攻之。”本條論述寒濕在表的證治。第24條:“風濕相搏,骨節疼煩掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。”本條論述風濕表里陽氣俱虛的證治。在臨床上類風濕關節炎患者往往表現出關節疼痛,有時以手指的關節疼痛為主,有時以下肢膝關節的疼痛為主,這時的治療方法就有所不同,根據病位辨證就有一定的指導意義。

2.3 辨體質 體質[2]是由先天遺傳和后天獲得所形成的在形態、功能活動方面固有的、相對穩定的個性特征,是指人體正氣的盛衰和抗病能力的強弱,以及常態下人體陰陽、虛實、寒熱、燥濕的屬性。體質反映了人體的自我調節能力和對外界環境的適應能力。因此,體質的盛衰對于疾病的轉歸,有著很大影響。這就決定了在疾病的治療過程中,需要結合患者的體質辨證用藥,如《中風歷節病脈證并治》篇第7條指出:“盛人脈澀小,短氣,自汗出,歷節痛,不可屈伸,此皆飲酒汗出當風所致。”仲景認為盛人即身體肥胖之人,多為脾虛體質,往往有余于外,不足于內,平素易短氣自汗出,導致腠理更虛,此時外風侵襲,風與濕合,形成關節疼痛、不可屈伸。在治療此類體質的疾病時就要結合患者脾虛體質,適當予以健脾益氣祛濕等。第5條指出:“趺陽脈浮而滑,滑則谷氣實,浮則汗自出。”趺陽脈專候脾胃,脈滑則谷氣實,說明胃腸內有濕熱積蘊,向外蒸騰;脈浮為風象,風性疏泄,腠理易于升發,內熱盛而腠理開泄。假如汗出當風,或汗出入水中,則外感風濕之邪,引動在內之濕熱,二者相合阻于經絡,痹阻不通而成濕熱痹。此條說明胃熱體質的患者感受外邪后容易化熱,所以在治療胃蘊濕熱體質時要注意清利濕熱。

2.4 調理飲食 飲食是機體攝入營養,維持健康賴以生存的基本條件,但由于飲食進入機體后需在五臟的作用下才能化生氣血津液,濡養臟腑組織,促進機體代謝。如果飲食五味偏嗜則會損害五臟之間協調關系變生疾病。《金匱要略?禽獸魚蟲禁忌病脈證并治》篇曰:“凡飲食滋味,以養于身,食之有妨,反能為害。”“所食之味,有與病相宜,有與身為害。若得宜,則益體,害則成疾。”說明調理飲食在疾病的康復過程中也有重要的作用。研究發現[3]多食用水果（柑橘除外）、土豆、蘑菇具有預防類風濕關節炎的作用,多食用青菜是類風濕關節炎的危險因素。類風濕關節炎的發生受非膳食因素和膳食因素綜合影響。

2.5 注意事項 濕邪是類風濕關節炎發病的主要外邪之一,如何有效祛除濕邪,在《金匱要略》不僅對濕病辨證論治論述較詳,而且對濕病的治療注意事項,作出了明確告誡:（1）不可以火攻之。《痙濕病脈證并治》篇第20條:“濕家身煩疼,可與麻黃加術湯發其汗為宜,慎不可以火攻之。”因濕為彌漫重滯之邪,侵在人體,不宜驟驅,火攻容易傷津耗液,而濕邪不去;（2）不可大汗。大汗則風去濕存,更傷其表陽;（3）禁下。《痙濕病脈證并治》篇第16條:“其人但頭汗出,背強,欲得被覆向火。若下之早則噦,或胸滿,小便不利,舌上如胎者,以丹田有熱,胸上有寒,渴欲得飲而不能飲,則口燥煩也。”本條論述濕病誤下的變證。因濕病之成乃由脾失健運,濕邪每易傷陽,下法最損脾陽造成變證蜂起;（4）治濕當用溫藥。《素問?至真要大論》曰“濕淫于內,治以苦熱,佐以酸淡。”濕為陰邪,非溫熱藥不能化。《痰飲咳嗽病脈證并治》篇曰:“病痰飲者,當以溫藥和之。”在《金匱要略》治濕方中,不但治寒濕方中用溫熱藥,在治療風濕、濕熱方中亦用之。如瓜蔞桂枝湯中用桂枝;麻杏薏甘湯中用麻黃;防己黃芪湯中用黃芪、白術;桂枝附子湯中用桂枝、附子;去桂加白術湯中用附子、白術;甘草附子湯中用桂枝、附子、白術;桂枝芍藥知母湯中用桂枝、防風、附子、白術、麻黃;當歸散中有白術;以及甘草、生姜、大棗這一藥物組合的多次應用。

3 結語

《金匱要略》雖然成書于兩千多年前,但是其中的一些方劑仍然有效的指導著臨床實踐,對于類風濕關節炎的治療,書中雖未明確提出,但是結合書中一些癥狀的描述,符合類風濕關節炎的臨床表現,而其應用《金匱要略》的方劑往往能取得較好的效果。桂枝芍藥知母湯經研究已開發研制成中藥通痹靈片,在臨床治療痹病方面取得了理想效果[4]。

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[1]清?吳謙.醫宗金鑒[M].北京:人民衛生出版社,2006:460-461.

[2]景浩.論體質與證的關系[J].遼寧中醫學院學報,1999,1（2）:82.

[3]張愛紅,朱湘竹,朱婉華,等.膳食因素與類風濕關節炎的關系病例對照研究[J].疾病控制雜志,2008,12（2）:118-122.

[4]關彤,林昌松,陳光星,等.通痹靈治療不同證型類風濕關節炎212例療效分析[J].中國中醫藥科技,2004,11（4）:241.

R222

A

1007-4813（2010）01-0005-03

許澤瓊（1973-）,男,主治醫師。研究方向:中醫內科及兒科臨床。

（

2009-09-29）