糖尿病腎病的中醫(yī)藥治療

范譯文

（南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210029）

糖尿病腎病的中醫(yī)藥治療

范譯文

（南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210029）

糖尿病腎病的發(fā)病率居高不下,中醫(yī)藥防治糖尿病腎病具有重大意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病腎病病因病機(jī)復(fù)雜,其病機(jī)核心是毒損腎絡(luò),運(yùn)用辨證論治、單方治療、單味藥治療取得了顯著療效。

糖尿病腎病/中醫(yī)藥療法;辨證論治;病因病機(jī);合并癥

近年來,糖尿病腎病發(fā)病率日益提高,已成為患者致死的重要原因。世界各國和醫(yī)學(xué)界都非常重視糖尿病腎病的防治問題,雖已取得一定成效,但目前仍存在許多問題。因此,研究中醫(yī)藥防治糖尿病腎病具有重大意義。

1 病名

糖尿病腎病屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,中醫(yī)文獻(xiàn)記載的腎消、關(guān)格等癥與其臨床表現(xiàn)十分相似。上溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞?本臟》云:“心脆則善病消癉熱中。”肺、脾、肝、腎“脆”則“善病消癉易傷”。指出“消癉”的發(fā)生與心、肝、脾、肺、腎的虛弱相關(guān),是消渴病的進(jìn)一步發(fā)展[1]。近代醫(yī)家呂仁和[2]提出其中醫(yī)病名為“消渴病腎病”,優(yōu)點(diǎn)在于:（1）病位在腎,病程貫穿著腎元受損的病機(jī)。（2）臨床治療中,應(yīng)重視護(hù)腎培元。（3）概括了其發(fā)生發(fā)展的全過程,說明了疾病過程中出現(xiàn)的紛繁復(fù)雜的癥狀、證候,便于指導(dǎo)臨床防治。

2 病因病機(jī)

《靈樞?五變》云:“五臟皆柔弱者善病消癉”。說明五臟虛弱是內(nèi)在條件,《素問?通評虛實(shí)論》“消癉……肥貴人,則膏粱之疾也。”說明后天失養(yǎng)是外在因素。鄭粵文[3]認(rèn)為早期為氣陰兩虛挾瘀,晚期為陰陽兩虛、腎虛血瘀、水泛。高彥彬等[4]認(rèn)為早期為氣陰兩虛,絡(luò)脈瘀滯;中期為陰損及陽,脾腎虛衰,腎絡(luò)瘀阻;晚期為腎絡(luò)瘀結(jié),腎體勞衰,腎用失司,濁毒內(nèi)停,五臟氣血陰陽衰敗。呂仁和等[5]提出“微型瘕”學(xué)說,認(rèn)為久病入絡(luò),傷陰耗氣,痰郁熱瘀,互相膠結(jié),形成微型瘕。先聚為“瘕”,后積為“”。金英花等[6]提出“毒損腎絡(luò)”學(xué)說,認(rèn)為血瘀、痰凝、濕阻、濁毒內(nèi)生等毒邪入絡(luò),膠著痼結(jié),病機(jī)核心是毒損腎絡(luò)。

3 治療

3.1 辨證論治 余江毅[7]辨證論治具體分為:本證:（1）陰虛燥熱證,養(yǎng)陰清熱,滋陰為主。方藥:玉女煎加減。避免應(yīng)用含馬兜鈴酸的中藥。（2）氣陰兩虛證,益氣健脾,養(yǎng)陰滋腎。方藥:六味地黃丸合生脈散加減。注意合用具有降蛋白尿的清熱解毒類中藥。（3）脾腎陽虛證,補(bǔ)脾益腎,溫陽利水。方藥:蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、生姜、黨參、黃芪、仙靈脾、菟絲子、懷牛膝、桑寄生、澤瀉、陳皮、木香等。持續(xù)大量蛋白尿、浮腫、低蛋白血癥者重用黃芪,并加用活血藥物。標(biāo)證:（1）挾水濕者,輕者可加大腹皮、牛膝、車前子、防己、豬苓等;重者宜溫陽利水,用實(shí)脾飲;或健脾利水,防己黃芪湯合防己茯苓湯。（2）挾痰濁者加黃連、竹茹、陳皮等;氮質(zhì)血癥,加用大黃或煎湯保留灌腸,扶正泄?jié)帷＃?）挾瘀血者可加活血化瘀之品。呂仁和[8]主張分階段、分層次辨證論治。早期:四型六候。四型:Ⅰ型（肝腎陰虛）擬益氣養(yǎng)陰、兼補(bǔ)肝腎,佐以清熱。方藥:黃精、生地黃、山萸肉、何首烏、旱蓮草、女貞子、牛膝、黃連、赤芍、丹參;Ⅱ型（肺腎陰虛）擬益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肺腎。方藥:沙參、麥冬、玄參、生地黃、山茱萸、地骨皮、黃連、牡丹皮、丹參;Ⅲ型（陰陽氣虛）擬調(diào)補(bǔ)陰陽。方藥:黨參、當(dāng)歸、金櫻子、芡實(shí)、女貞子、旱蓮草、生地黃、黃連、丹參;Ⅳ型（脾腎陽虛）擬益氣健脾、助陽補(bǔ)腎。方藥:生黃芪、蒼術(shù)、當(dāng)歸、豬苓、木香、砂仁、厚樸 、芡實(shí)、金櫻子、肉桂、黃連、川芎、山楂。六候 :（1）氣郁:柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草、牡丹皮、山梔子、當(dāng)歸、白術(shù)、厚樸 、茯苓、熟大黃 。（2）瘀血:桃仁 、紅花 、三棱,莪術(shù)等。（3）濕熱:濕熱中阻用茵陳五苓散合平胃散;濕熱下注用加味四妙散。（4）燥熱:增液湯加葛根 、石斛、天花粉 。（5）結(jié)熱:生石膏、寒水石 、生大黃、番瀉葉等。（6）熱毒:金銀花、連翹、黃芩、黃連、紫花地丁、夏枯草等。中期:五型九候。五型:Ⅰ型:氣血陰虛,濁毒內(nèi)留,擬益氣養(yǎng)血,滋陰降濁。方藥:太子參、當(dāng)歸、白術(shù)、豬苓 、川芎 、白芍 、生地黃、牛膝、熟大黃、玄明粉。Ⅱ型:氣血陽虛,濁毒內(nèi)留,擬益氣養(yǎng)血,助陽降濁。方藥:生黃芪、當(dāng)歸、紅參、豬苓、川芎、蒼術(shù)、厚樸、附子、熟大黃、赤芍。Ⅲ型:陰陽氣虛,濁毒內(nèi)留,擬調(diào)補(bǔ)氣血陰陽,降濁利水。方藥:黨參、當(dāng)歸、金櫻子、芡實(shí)、旱蓮草 、女貞子 、丹參 、川芎、熟大黃 、仙靈脾、澤瀉、豬苓。Ⅳ型:肺腎氣虛、濁毒內(nèi)留,擬調(diào)補(bǔ)氣血陰陽、清肺降濁。方藥:沙參、當(dāng)歸、桑白皮、麥冬、五味子、桃仁、杏仁、陳皮、熟大黃、冬蟲夏草等。Ⅴ型:心腎氣虛、濁毒內(nèi)留,擬益氣養(yǎng)心、活血降濁。方藥:太子參、麥冬、五味子、當(dāng)歸、川芎、丹參、澤瀉、葶藶子、大棗、熟大黃等。九候:除早期六候外,還見（7）痰飲:補(bǔ)中益氣湯合苓桂術(shù)甘湯。（8）虛風(fēng)內(nèi)動:當(dāng)歸補(bǔ)血湯加木瓜、鉤藤、白芍、生甘草,甚則加羚羊角、生龍骨、生牡蠣、瓦欏子。（9）濁毒傷血:三七粉、丹參、生地黃、生蒲黃、水牛角粉、牡丹皮、赤芍。晚期:五型十一候。除前述五型九候外,還見（10）濁毒傷神:人參 、珍珠粉 、大黃 。（11）濁毒傷心 :人參 、麥冬、五味子 、丹參、川芎、葶藶子[9]。

3.2 單方治療 翁苓等[10]治療60例糖尿病腎病患者,與洛汀新對照,治療組用益氣活血湯（黃芪、當(dāng)歸、黃連、沙苑子、大黃、丹參）。結(jié)果:治療組總有效率為94%;對照組總有效率76%。徐錫蘭等[11]治療60例糖尿病腎病患者,兩組均予糖尿病腎病飲食,糖適平降糖,洛汀新控制血壓,治療組加用保腎湯加減（黃芪、太子參、生地黃、山萸肉、枸杞子、炒山藥、薏苡仁、丹參、水蛭、地龍、益母草、石韋、蓮須、甘草）。結(jié)果:治療組總有效率87.5%,對照組總有效率為70.0%。陳弼滄等[12]治療40例糖尿病腎病患者,兩組均先予口服降糖藥或胰島素將血糖控制在3.0 mmol/L以下,予降壓藥將血壓控制在17/11 kPa以下。治療組配合血府逐瘀口服液10 mL/次,3次/d。結(jié)果治療組血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)、血脂、24 h尿蛋白均顯著下降,對照組各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著變化。

3.3 單味藥治療 王盛發(fā)等[13]發(fā)現(xiàn)使用頻次前10位的藥物分別為黃芪、茯苓、山藥、丹參、山萸肉、白術(shù)、澤瀉、當(dāng)歸、大黃、制附子。黃芪可降低早期尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）和尿 N-乙酰 β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）的檢出,提示其可以作為防治早期糖尿病腎病的有效藥物[14]。余江毅等[15]用黃蜀葵花提取物治療68例非胰島素依賴型糖尿病并發(fā)糖尿病腎病,表明黃蜀葵花醇提物可顯著減輕臨床期糖尿病腎病的蛋白尿。此外,冬蟲夏草、剌五加、川芎嗪、葛根素、槲皮素等中藥在治療糖尿病腎病中也取得了一定進(jìn)展。

4 結(jié)語

綜上,中醫(yī)藥在改善臨床癥狀,降低各項(xiàng)生化指標(biāo),保護(hù)腎臟方面起到了重要作用。突出了中醫(yī)重視整體調(diào)節(jié),多靶點(diǎn)作用,注重辨證論治,個(gè)體化治療的特點(diǎn)。但仍需面對的是:療效判定缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);設(shè)計(jì)缺乏嚴(yán)密的大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn);中藥化學(xué)成分、作用機(jī)制尚不甚明了,雖然歷史久遠(yuǎn),但研究與發(fā)展進(jìn)步不大,尤其在新藥的研究和開發(fā)上明顯落后于發(fā)達(dá)國家。這些都需要致力于深入的研究,充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,更好的防治糖尿病腎病。

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RR255.4

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1007-4813（2010）01-0036-02

范譯文（1984-）,女,碩士研究生。研究方向:內(nèi)分泌及代謝疾病。

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2009-12-11）