論糖尿病的社區治療

李惠芝

論糖尿病的社區治療

李惠芝

糖尿病是繼心腦血管、腫瘤后的又一主要的慢性病。據統計，我國糖尿病患者數已超過6千萬，其中60歲以上老年患者約占40%。老年人患病率遠高于非老年人群，已達10%～20%，并有繼續升高的趨勢。目前國內外內分泌界研究一致認為，糖尿病患者合并心血管疾病有多重危險因素，血壓、血脂和血糖異常均可導致心血管病理學改變，其并發癥發生率高，且累及全身各個器官，嚴重者可致殘甚至危及生命，給家庭和社會造成沉重的經濟負擔[1]。國內外經驗表明控制糖尿病最有效的方法是社區治療，依靠社區治療和初級保健，來為糖尿病患者提供醫療保健服務，提高社區居民的生活質量和生命質量，是實現糖尿病治療乃至預防策略的重要保證。

社區；糖尿病；治療

近年來隨著生活水平的提高、生活模式的現代化以及社會的老齡化，我國糖尿病患病率正在逐年增加，已成為繼腫瘤、心腦血管病之后的第三位嚴重慢性非傳染性疾病。在社區做好糖尿病治療工作，對已確診的糖尿病患者進行長期、有效的治療大有裨益。除根據患者具體情況制定個體化治療方案外，還要使患者明白，糖尿病是一種以糖代謝紊亂為主，影響全身各個臟器與組織的內分泌代謝紊亂性疾病。由于糖尿病是終身性疾病，至今尚無根治手段，所以堅持正確合理的治療是一項長期、細致和艱苦的過程，需要醫師、患者及其家屬的相互配合。因此，開展糖尿病教育和自我保健，使患者掌握糖尿病防治的基本知識，在治療上與醫師積極配合并對病情進行自我監測，是其他一切治療的基礎。

1 飲食療法

飲食療法有利于減輕胰島負擔，控制體重，糾正已發生的代謝紊亂，降低餐后高血糖，預防和治療急性并發癥，改善整體健康水平，應嚴格并長期執行。

1.1 控制體重 用簡易公式算出理想體重，成年男性理想體重(kg)=身高(cm)-105，成年女性理想體重(kg)=身高(cm)-100。根據理想體重和工作性質，參照原來的生活習慣等因素，計算每日所需總熱量。成人休息狀態下每日每公斤理想體重給予熱量25～30kcal，輕體力勞動30～35kcal，中度體力勞動35～40kcal，重體力勞動40kcal以上。兒童、孕婦、乳母、營養不良、消瘦、伴有消耗性疾病者酌情增加熱量；肥胖者酌減，使體重逐漸恢復到理想體重的±5%。

1.2 合理調配營養 三大營養物質每天所需為:碳水化合物(g)=每天總熱量×55%÷4；蛋白質=每天總熱量×15%÷4；脂肪=每天總熱量×30%÷9。碳水化合物提倡用粗制米、面和一定雜糧，忌食各種含糖飲料、糖果、甜糕點餅干、冰棍、蜜餞干果等。蛋白質應至少有1/3來自動物蛋白，以保證必須氨基酸的供給。對兒童、孕婦、乳母、營養不良、伴有消耗性疾病者宜適當增加；伴有糖尿病腎病者則應根據腎功能情況酌情減少。飽和脂肪、多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪的比例為1:1:1；每日膽固醇的攝入量300g以下。

1.3 進低食物血糖生成指數(GI)的食物 通常血糖生成指數55以下時，認為該食物為低GI食物；75以上時，該食物為高GI食物；55～75之間的，為中等GI食物[2]。蔬菜屬于低食物血糖生成指數的食物，特別是葉和莖類蔬菜，因為碳水化合物含量低，而且富含膳食纖維，所以對血糖影響小。豆類、乳類也屬于低或較低的血糖生成指數的食物。而谷類、薯類、水果常因品種和加工方式不同而血糖生成指數不同。因此，制作食物時要注意粗糧不細作，提倡用粗制粉或帶碎谷粒制成的面包代替精白面包；蔬菜、薯類等盡量不切或不切得太小；豆類能整粒吃就不要磨；主食中增加蛋白質，如面條中加雞蛋、北方常吃的水餃等；急火煮，少加水，除非營養治療特殊需要，如米粥，燒煮過程越長，淀粉糊化程度越高，血糖生成指數也越高。此外，醋能延緩食物的胃排空，降低血糖峰值。

2 運動療法

有規律的循序漸進的運動，有利于減輕體重，增加胰島素的敏感性，改善血糖和脂質代謝紊亂，增加體能，使人精神愉快。運動以餐后1h為佳，避免在空腹時及胰島素或口服降糖藥后作用時間最強時運動，防止低血糖的發生。外出運動前要充分評估身體情況、天氣情況，告訴家人去向，隨身攜帶糖尿病卡、零錢、糖果，以便發生意外時能得到及時的救助。夏天帶足飲用水，冬天注意保暖。運動前做15min的熱身運動，保持運動20～30min，結束后，再做10min的恢復活動。運動以安全為原則，可根據自己的身體狀況和愛好，選擇如散步、做健美操、打太極拳、跳老年迪斯科舞、打乒乓球、游泳、跑步等。運動時間每周3次以上。運動的適應證：空腹血糖必須低于16.7mmol/L，2型糖尿病患者、肥胖患者、應用胰島素治療后比較穩定的I型糖尿病患者。如有心、腦血管疾病或嚴重微血管病變者，應根據具體情況作妥善安排。家務勞動看起來也消耗體力，但實際消耗熱量很少，因此不能代替體育鍛煉。

3 藥物療法

3.1 口服藥

3.1.1 促進胰島素分泌藥有磺脲類和非磺脲類 磺脲類藥物有甲苯磺丁脲、格列吡嗪、格列齊特等，口服磺脲類藥物時要在餐前半小時服用。不良反應主要是低血糖。嚴重低血糖或反復發作可引起中樞神經系統不可逆損害或致死，因此，應嚴格按照醫囑服用，如進食量少時及時與社區醫生聯系。其他不良反應有惡心、嘔吐、消化不良、膽汁淤積性黃疸、肝功能損害、白細胞減少、粒細胞缺乏、再生障礙性貧血、溶血性貧血、血小板減少、皮膚瘙癢、皮疹和光敏性皮炎等，這些不良反應雖少見，但一旦出現，須立即就醫。非磺脲類瑞格列奈可餐前或餐時口服，不進餐不服藥；那格列奈餐前口服，低血糖發生率低。

3.1.2 雙胍類 雙胍類有二甲雙胍。不良反應：主要為胃腸道反應，如口干、口苦、金屬味、食欲降低、惡心、嘔吐、腹瀉等，餐中或餐后服藥可減輕其不良反應，堅持服用一段時間后，不良反應可減輕或消失。

3.1.3 α-葡萄糖苷酶抑制藥 有阿卡波糖、伏格列波糖，應在進食第一口時嚼碎服用。不良反應：胃腸反應，如腹脹、排氣增多或腹瀉，治療一個時期后可減輕。單用本藥不會引起低血糖，但若與磺脲類或胰島素合用，仍可發生低血糖，一旦發生，應直接用葡萄糖處理，進食雙糖或淀粉類食物無效。

3.1.4 胰島素增敏藥 有羅格列酮、吡格列酮。不良反應：主要為水腫，心力衰竭或肝病者不用或慎用。

3.2 胰島素 按起效作用快慢和維持作用時間分為速(短)效、中效、長(慢)效。速(短)效胰島素即普通胰島素，應在餐前20～30min皮下注射，患者或家屬應在護士的指導下學會胰島素的注射技術，腹壁注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿和臀部。注射后應及時進食，防止低血糖發生。胰島素不能冰凍保存，應避免溫度過高、過低(不宜＜2℃或＞30℃)及劇烈的晃動。如需混合使用速、中(長)效胰島素，應先抽速效胰島素，再抽中(長)效胰島素，以免影響速效胰島素的作用時間。胰島素主要不良反應是低血糖反應。患者一旦出現心慌、軟弱、多汗、顫抖、極度饑餓等癥狀時，應立即平臥，口服糖水或糖果、餅干，根據癥狀的輕重確定食量，如15～20min未緩解，應再次進食。若聯用了α葡萄糖苷酶抑制藥，則必須口服葡萄糖，最好靜脈注射。

4 血糖及有關指標監測

應用便攜式血糖計經常觀察和記錄三餐前及睡前血糖、加測餐后2h血糖，每月至少1次測夜間3點的血糖，為醫生調整藥量提供參考依據。此外，每2～3個月定期復查糖化血紅蛋白A1c(GHbA1c)，每三周復查果糖胺(FA)，以了解糖尿病的控制程度，以便及時調整治療方案。每年1～2次全面復查，著重了解血脂水平，心、腦、腎、神經功能和眼底情況，以便于及早發現大血管、微血管并發癥，給予相應的治療[3]。

5 對社區糖尿病的預防防治

5.1 經常開展糖尿病防病知識健康教育 知、信、行是社區醫師工作的重點。結合本社區發病以小學和文盲文化程度發病高的特點，首先社區中心要對本地區的慢性疾病定期講授健康教育課，傳播糖尿病防治知識，用通俗易懂的語言進行宣傳，使糖尿病病人了解糖尿病的生理、病理變化，相信糖尿病只要合理用藥、控制好飲食、適量運動、是能夠得到有效的控制并能防止并發癥的發生。使病人自覺進行飲食和體重控制，改變自己不良的生活習慣，養成健康的生活行為，提高生活質量。

5.2 提倡個性化防治方案 在慢性病門診接診中，對社區65歲以上年齡的高發性特點，針對個人現有疾病和現有疾病的治療，合理用藥，盡量避免藥物不良反應的發生。制定個體化的防治方案。即符合病人個性特點的健康教育處方、個性化的飲食方案和運動處方，使病人易于接納。樹立正確的疾病觀，規范治療，約束自己不良的生活方式和不健康的行為，達到自我控制和管理糖尿病的目的。

5.3 開展經常性的血糖檢測 教會病人簡單的血糖自我檢測法，防止血糖過高或過低。對一些慢性病病情控制的比較理想的病人，請他們交流控制糖尿病的心得，為其他病人樹立戰勝疾病的信心和勇氣。

5.4 進行社區巡診 定期派全科醫生下社區進行巡診，發現一些慢性病的高危因素，給予必要健康指導或督促其進行疾病排查，及時發現早期病人，使之及時得到應有的治療和照顧，疾病向良好的方面轉化，得到治愈和康復。以上是對糖尿病在社區內進行防治的探討，還有待在社區實踐中進一步提高和完善。

總之，對于糖尿病、高血壓等社區慢性病病人，社區醫務人員的工作不應限于傳統的疾病治療和護理，而應重視教會病人如何預防疾病、對待疾病，如何堅持正確治療，堅持正確的生活習慣。因此做好行為實施方面的治療、防治，不僅能提高患者遵醫的自覺性，使患者積極主動參與到健康的維護計劃中來，減少和延緩并發癥，而且能提高治療效果，減少醫療費用。

[1]張翔.糖尿病患者的社區管理和早期預防[J].中國現代醫生2009,39(5):69-71.

[2]葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:787.

[3]紀立農.糖尿病的臨床與基礎研究進展和展望.2004科學發展報告[R].

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.130

300452 天津市塘沽區大沽街社區衛生服務中心 (李惠芝)