早期局麻下腹腔置管灌洗在41例重癥急性胰腺炎并發腹腔室隔綜合征治療中的應用

羅鵬 張慶凱 尚東

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)病理過程復雜,病情兇險,早期即出現大量腹腔積液，其中多種胰源性的有害物質對SAP的病程演變起著重要的作用。腹腔室隔綜合征(abdom inal com partment synd rome, ACS)是指由于腹內壓力持續增高,引起腹腔內臟器和相關的腹外器官系統的功能損害。重癥急性胰腺炎(severe com partment syndrome SAP)是導致腹內壓增高,引發ACS的主要病因之一,SAP并發ACS是急性胰腺炎的一種特殊并發癥[1]，其病情復雜,病死率很高。我科于2005年1月～2009年12月，早期于局麻下行腹腔置管灌洗引流術治療重癥急性胰腺炎并發腹腔室隔綜合征41例,取得了良好的效果,現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料共41例,其中男24例,女17例；年齡21～86歲,平均年齡54.68歲，住院天數6～50d，平均住院天數19.20d。本組患者診斷均符合中華醫學會外科學會胰腺學組制定的急性重癥胰腺炎臨床診斷及分級標準(1996年第二次方案)[2]其Balthazar CT分級均在C級以上, B超及CT證實胰周及腹腔內大量積液,腹腔穿刺均抽出血性或渾濁腹水,腹水淀粉酶值均≥1800U/L。其中SAP I級7例, SAP II級34例,其中合并多器官功能不全綜合征(MODS)者6例。所有病例均經Foley尿管膀胱壓力測定≥25cm H2O。所有病例入院后48h內均于局麻下腹腔置管灌洗引流,手術時間30～60m in,平均45m in,所有患者均耐受良好順利完成手術。灌洗時間為3～7d,平均時間5.0d。41例患者中治愈39例，死亡2例。

1.2 腹腔灌洗引流的方法

1.2.1 適應證 對確診的急性重癥胰腺炎患者,經B超及CT發現腹腔積液,并經腹腔穿刺證實有血性或渾濁腹水者,測定腹水淀粉酶證實為胰性腹水即可盡快行腹腔灌洗引流術。

1.2.2 穿刺置管部位的選擇 腹腔引流的置管部位選擇臍下及右、左髂前上嵴連線的中外1/3交界處(右側麥氏點及左側對稱部位)。

1.2.3 材料與方法 腹腔置管應用常規腹腔引流管，以1%鹽酸利多卡因局部逐層麻醉生效后做2～3cm小切口逐層切開提起腹膜剪開放置腹腔引流管，其中經臍下放置的腹腔引流管指向胰腺方向，右、左下腹放置的腹腔引流管指向盆腔方向，并縫合固定于皮膚, 引流管接引流袋,保持引流管通暢,患者保持斜坡體位以利引流。引流液常規送細菌培養及藥敏試驗,以指導進一步針對性地選用抗生素。放置引流管6～8h內以引流為主，待腹水基本引流干凈后,即行腹腔灌洗,灌洗液采用林格氏液及甲硝唑交替，經臍下引流管灌入腹腔，右、左下腹放置的腹腔引流管開放引流, 灌洗量10000m L/24h,持續灌洗3～7d(視患者病情恢復情況酌情增減灌洗時間，引流時間可視具體病情適當延長)。部分患者灌洗1～2d后出現引流不通暢的情況，考慮為腹腔內分隔影響引流，可經各引流管分別灌洗引流。

1.2.4 停止灌洗及拔管的指征 當患者腹膜刺激征消失;灌洗液清亮;灌洗液細胞計數正常;灌洗液淀粉酶水平正常;灌洗液細菌培養陰性時可考慮停止腹腔灌洗或拔管。

2 結果

治療結果本組41例行腹腔灌洗的SAP并發ACS患者中,其中有31例患者無并發癥發生痊愈出院,治愈率達75.6%; 6例出現胰腺假性囊腫, 經治療臨床癥狀消失出院，占總患者數的14.6%，4例發生腹腔感染后形成膿腫,其中2例經治療后病情平穩出院，另外2例因病情過重死于多器官功能衰竭,占4.9%。總治愈率95.1%，死亡率4.9%。

3 討論

急性重癥胰腺炎(SAP)病理過程復雜,病情兇險,由于胰腺細胞損傷,組織壞死后釋放出多種酶及生物活性物質,產生并釋放大量炎性介質,引起全身毛細血管通透性增加,出現全身毛細血管滲漏綜合征,導致腹腔臟器水腫,加之腸麻痹、全身炎癥反應綜合征等多種因素,導致腹內壓增高[3]并發ACS。有報道統計SAP并發ACS發病率為31.4%[4]。SAP并發ACS可導致機體內環境的紊亂,組織和器官損害加重,若不及時控制病情可引起休克,急性腎功能不全,急性呼吸窘迫綜合征等并發癥,并導致老年人心、肺、腦等基礎疾病加重，迅速出現多器官功能衰竭,是導致急性胰腺炎患者死亡的主要原因[5]。在SAP并發ACS治療的早期,阻斷炎性介質引起全身反應的病理過程以及迅速降低腹腔內壓力減輕臟器功能損害尤為重要。腹腔灌洗引流能將炎性介質、多種酶及生物活性物質連同滲液一起排出體外,減輕胰腺及全身的炎癥反應,并能迅速降低腹腔內壓力，解除腹腔高壓狀態，從而降低多器官衰竭的發生率。有資料顯示,未行有效腹腔引流的急性重癥胰腺炎的死亡率可達20%以上。而行持續有效腹腔灌洗的急性重癥胰腺炎的死亡率降至7%左右,這充分說明了腹腔灌洗對治療急性重癥胰腺炎的重要性。所以急性重癥胰腺炎一旦確診,腹腔灌洗引流應及早進行,過遲則影響效果; 早期局麻下腹腔置管灌洗在重癥急性胰腺炎并發腹腔室隔綜合征治療中有如下體會: ①局麻下腹腔置管灌洗,創傷小,不加重患者的心肺負擔,尤其適用于老年患者或同時合并心肺基礎疾病的患者，置管操作簡便,危重患者可于床頭操作。②手術放置三枚常規腹腔引流管，管徑較粗，引流效果好,能迅速降低腹腔內壓力，有效緩解患者的腹痛、腹脹等癥狀。灌洗充分、徹底，可將含有各種炎癥介質、病原菌和各種毒素的腹腔滲出液充分引流至體外; ③引流液做細菌培養可以指導臨床抗生素的使用。④置管灌洗時間不宜過長, 灌洗時間一般在3～7d左右即可有效改善患者全身情況,個別情況可適當延長引流時間，待患者癥狀及體征基本消失,腹水淀粉酶值和生化指標基本正常時即可停止。對重癥急性胰腺炎并發腹腔室隔綜合征的患者,在采用非手術治療方案的前提下,早期采取局麻下腹腔置管引流灌洗,可以有效阻斷炎性介質對組織和器官的進行性損害,減輕全身炎癥反應,并能迅速降低腹腔內壓力，終止胰腺炎病程進展，阻止進一步發展為多臟器功能障礙,明顯降低重癥急性胰腺炎并發腹腔室隔綜合征患者的死亡率,且局麻下置管引流灌洗技術操作安全簡便,并發癥較少，費用低廉，是一種簡單而有效的治療措施,并可降低治療費用，減輕患者經濟負擔，值得臨床推廣和應用。

[1]周尊強,孫備.重癥急性胰腺炎并發腹腔室隔綜合征的研究進展[J].國外醫學:外科學分冊,2004,31(5):278-280.

[2]中華醫學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準[J].中華外科雜志,1997,35(12):773-775.

[3]王春友.提高對重癥急性胰腺炎并發腹腔室隔綜合征的認識和處理水平[J].臨床內科雜志,2007,24(2):81-83.

[4]成偉,王湘英,吳金術.重癥急性胰腺炎與腹腔室隔綜合征[J].醫學臨床研究,2005,22(2):243-246.

[5]張圣道.重癥急性胰腺炎臨床新技術[M].北京:人民軍醫出版社,2002:11-19.