腦微出血的MRI檢查和臨床應用進展

陳峰 陸建明

對于腦血管疾病患者產生臨床癥狀之前，只能從相關的檢查中獲取信息，目前常用的檢查方法有眼底檢查、腦阻抗血流圖、經顱骨超聲彩色多普勒斷層法、數字減影血管造影術、CT和CT血管成像、磁共振成像和磁共振動脈造影。這些檢查方法共同的不足之處在于，它們都只能發(fā)現較大血管的病變，而不能檢出微小血管病變。隨著影像學技術的發(fā)展，到上世紀90年磁共振T*2加權梯度回波成像(gradient-echo m agnetic resonance im aging，GRE-MRI)技術的應用，使作為腦內微血管病變標志的腦內微出血(intracerebralm icrobleeds，CMBs)才逐漸被人們重視。CMBs一般定義為在GE序列上的表現為均勻一致直徑2～5mm的卵圓形信號減低區(qū)，周圍無水腫。CMBs是由于基底節(jié)區(qū)或皮層下微血管的破裂，大多數無臨床癥狀，在GRE序列上信號丟失考慮是由于含鐵血黃素沉積造成的，血細胞的分解產物導致局部磁場不均勻導致信號丟失。當排除了血管間隙、軟腦膜的含鐵血黃素沉積或者不伴有出血的皮層下的鈣化灶，即可確認為CMBs病灶。CMBs的好發(fā)部位主要為皮層、皮層下白質、丘腦、基底節(jié)、腦干和小腦等部位。

1 危險因素和發(fā)病機制

高血壓、腦淀粉樣變性(cerebral am y loid angiopathy，CAA)、CADASIL(伴有皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病cerebral autosomal dom inant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)、既往缺血性卒中等造成的腦微血管病變是CMBs形成的主要原因。

1.1 高血壓

ICH(intracerebral hem orrhage，腦出血)和腔隙性腦梗死是腦小動脈病變的結果，而CMBs最常見于ICH和腔隙性腦梗死患者，其數量與ICH的數量或腔隙性腦梗死的數量以及白質缺血性改變的數量呈正比，CMBs病理學檢查具有中度-重度纖維玻璃樣變性[1]，提示CMBs與腦小動脈病密切相關。引起ICH的小動脈脂質玻璃樣變和微動脈瘤的最重要的原因是高血壓。高血壓病患者腦小血管的管壁薄弱，尤其是平滑肌被纖維組織取代或被壞死組織取代，則可發(fā)生血管破裂，此前可以有或沒有動脈瘤的形成[2]。左心室肥大通常作為高血壓靶器官損傷的標志[3]。超聲心動圖提示，左心室肥大的患者(含缺血性卒中72例和出血性卒中30例)中，基底核、丘腦或幕下CMB伴隨更嚴重的左心室肥大。多因素分析表明，CMB的數量與左心室肥厚和既往卒中史有關。左心室質量指數程度(mass index grade)是中樞灰質核團和幕下非皮質下白質CMB嚴重程度的獨立危險因素[4]。近期我國研究也提示腦微出血與高血壓病史相關[5]。

1.2 腦淀粉樣變性

CAA是70歲以上老年人原發(fā)性腦葉出血的主要原因。腦淀粉樣血管病(CAA)是淀粉樣物在血管壁的沉積，隨著CAA的進展，淀粉沉積的血管壁發(fā)生結構性改變，如各層之間裂縫，微動脈瘤形成和纖維素樣壞死[6]。CMBs常見于散發(fā)性(16%～38%)或遺傳性(69%)CAA[7]。Lee等[2]報道了晚期高血壓和CAA可導致CMBs在不同區(qū)域分布，前者CMBs好發(fā)于顳枕葉，后者則為頂葉，而且CAA相關的CMBs幾乎無例外地發(fā)生在皮質和皮質下白質，罕見累及深部灰質核團、胼胝體、小腦或腦干，而高血壓CMBs的最常見定位是基底神經節(jié)、丘腦、小腦或腦橋。這些發(fā)現有可能對早期伴有孤立性皮質-皮質下CMBs的CAA患者提供鑒別診斷的依據。具有腦葉出血病史的患者，多次腦葉出血則提示這種出血可能為CAA，但其中一些仍可能屬于高血壓性微血管病變。皮質-皮質下的低密度灶可能代表高血壓性微血管病CMBs，也可能是CAA的CMBs，或兩種血管病同時存在。所以依據CMBs的分布部位來判斷血管病變的類型并不可取。CAA可能是CMB的獨立危險因素。CAA患者中CMBs的高發(fā)率與疾病進展、復發(fā)ICH和CAA相關損害有關。組織病理學證實，在高血壓微血管病變合并淀粉樣腦血管病變的患者中，CMB分布得更加廣泛CAA與ApoE4和ApoE 2等位基因有關，但CMB與ApoE的關系尚未得到證實。

1.3 CADASIL

CADASIL是一種由19號染色體Notch3基因突變導致的顯性遺傳性的小血管病變，以小動脈病變?yōu)橹?，典型的臨床表現為反復的腦缺血發(fā)作或腦梗死、認知障礙、有先兆的偏頭痛以及精神異常，偶有ICH個案報道，提示受累的動脈并非具有出血傾向。但是Oberstein等[7]用GE-T 2W-MR研究了63例CADACIL病及其家庭成員，發(fā)現31%癥狀性CADASIL Notch受體攜帶者具有CM Bs，相對于其他類型的腦小血管疾病，CADASIL發(fā)病較早(多在40～60歲)。研究發(fā)現，25%的Notch受體攜帶者存在CM B，有癥狀的Notch受體攜帶者CM B，達31%。有些研究中，CADASIL者CMB發(fā)生率可高達69%，且多呈多病灶。Choi等[4]研究發(fā)現，有癥狀的CADASIL患者25%有ICH，其發(fā)生與CMBs的數量密切相關。

1.4 抗血小板聚集或抗凝治療

有研究認為，抗血栓藥主要是抗血小板凝集藥物的應用組CMB發(fā)生率高，抗血小板凝集藥物的使用與CMB的出現顯著相關。Fan等[8]研究了121例年齡為(67.96±10.97)歲的急性腦梗死患者，發(fā)現CMB與缺血性卒中的進展無顯著關聯，但在繼發(fā)出血的腦梗死患者中，絕大多數曾使用過阿司匹林和抗凝藥，早期應用抗凝藥與CMB的發(fā)生顯著相關。服用阿司匹林的ICH患者比服用阿司匹林無ICH者更常見到CMB，提示服用阿司匹林若合并微出血則是患者發(fā)生ICH的危險因素。但是抗血小板聚集治療的出血風險可能很低，故對合并CMBs的血栓性疾病患者二級預防時應評估治療風險。

1.5 其他

CMBs與其他腦微血管病形態(tài)學改變顯著相關，例如腔隙和廣泛腦室周圍及深部白質缺血性高密度損害。研究發(fā)現，無論是出血性還是缺血性卒中，初發(fā)還是復發(fā)性卒中，CMBs的發(fā)生率都與白質缺血程度密切相關[8]。

2 影像學表現

ICH后，血腫信號的強度隨血紅蛋白演變的時間而改變。出血急性期(含氧或去氧血紅蛋白)T 1W像上呈低信號或等信號，而亞急性血腫呈高信號；慢性期血腫由于含鐵血黃素的沉積，在所有序列上均呈低信號；陳舊性出血，含鐵血黃素存留在巨噬細胞內，它的磁性導致T2W像質子旋轉發(fā)生快速相移，造成MR局部信號丟失，從而使得陳舊出血灶在T 2W像上呈現為周邊無水腫帶的局灶性低密度影。

CT及自旋回波T 2W對少量含鐵血黃素不敏感，而GRET 2W-MR序列對磁化率的差別高度敏感，很容易發(fā)現這種病變。單攝梯度回波T 2W可以在2s內獲得全腦資料[9]，只要存在CMBs，就能夠查出。但需要注意將CMBs與導致GRE信號缺失的其他原因相鑒別，如局部鈣化、小血管畸形、海綿狀血管瘤、剪切性損傷也可引起GRE-T2W-MR局灶性低信號改變。基底節(jié)區(qū)的鈣或鐵沉積也可有與CM Bs類似的影像學表現，但往往呈對稱性分布，CT上可見高密度影。海綿狀血管瘤與CMBs難以區(qū)分，但其常出現癲癇和局灶性神經功能缺損癥狀且發(fā)病年齡較輕，大多可在常規(guī)T1W、T2W上發(fā)現病灶。如橫斷面上的小血管流空影常與CMBs難以鑒別，但可通過多層掃描顯示血管走行來加以區(qū)分。此外，MBs還應與繼發(fā)于腦挫裂傷、外傷性彌漫性軸索損傷的斑點狀病變、毛細血管擴張癥相鑒別。由此可見，對于GRE-T2W-MR信號缺失的原因，應根據病史、病變的位置、數目、分布以及相應的影像學表現做出綜合判斷。

在不同病因的患者中，CMBs的分布可能有所不同。在腦出血患者中，CMBs多位于丘腦，其次為基底節(jié)區(qū)、皮層一皮層下區(qū)域和幕下區(qū)域。在缺血性卒中CMBs分布依次為皮質下白質丘腦、基底節(jié)、腦干、小腦。而在CAA患者中，可能多數位于皮層-皮層下區(qū)域。CADASIL患者中，CMBs的平均直徑小于5mm，但最大直徑達10mm，多數在丘腦、皮層及皮層下白質也有分布[10-11]。

平面回波成像(echo p lanar im aging，EPI)也是一種較常用的序列，是在梯度回波的基礎上發(fā)展而來的，以讀出方向連續(xù)施加梯度場的方法來產生多個梯度回波，可以在一次激發(fā)后得到所有的空間信息，是目前最快的MRI成像方法，特別適用于不合作、煩躁、小兒以及幽閉恐懼癥患者。此外，由于EPI技術采用一組梯度回波，故對磁敏感效應具有較高的敏感性。研究顯示，CMBs在GRE-T 2W-MR序列上顯示良好，而SE T 1W I、FSE T2W I、DW I序列均未能顯示，與N ighoghossian等[12]的研究結果基本相符。雖然EPI對顯示出血敏感，但在研究中采用EPI檢出的MBs數目較GRE-T2W-MR無明顯差異且圖像信噪比欠佳，說明GRE-T2W-MR仍是檢測CMBs的首選方法，EPI可作為GRE-T2W-MR的補充手段，將MRI的GRE序列和SW I序列相結合，將會使CMBs的診斷更準確[13]。

3 腦內微出血的臨床意義

CMBs的發(fā)現具有重要的診斷意義。

3.1 CMBs是血管壁疾病的標志

CMBs是血管壁疾病的標志，發(fā)生ICH的危險性較高，卒中治療時應加以考慮。MRI對脫氧血紅蛋白感，可評估ICH的不同分期，而CT僅能檢出急性亞急性出血。溶栓治療前，MRI檢查有無CMBs很重要的價值。研究發(fā)現，有CMBs的急性腦梗死患者在采用溶栓治療或抗凝治療時發(fā)生出血轉化的概率明顯高于無CMBs的患者。治療前GRE-T 2W-MR序列上發(fā)現少量CMBs的缺血性腦卒中患者仍可安全地接受溶栓治療，而多發(fā)的CMBs則可能是彌漫性出血傾向的表現。因此有學者提出，對準備實施溶栓、抗凝治療的患者應預先進行GRE-T2W-MR檢測。既往CT確診有腦出血病史者，是溶栓禁忌證，但對于GRE-T 2W-MR發(fā)現CMBs的患者是否可行溶栓治療尚無相應指南，提前發(fā)現有可能導致溶栓后出血轉化的因素，將有助于溶栓病例的篩選，從而最大程度減少合并癥的發(fā)生。

3.2 CMBs是一種易于出血的腦微血管病

CMBs是一種易于出血的腦微血管病，預示將來可發(fā)生出血性卒中。ICH患者常有腦白質缺血和底節(jié)區(qū)腔隙灶，說明微血管病變既可造成出血性腦損害，也可造成缺血性腦損害。腦微血管病變使血管壁變得脆弱，從而導致出血，如果血管沒有破裂，則可能發(fā)生節(jié)段性血管閉塞，從而導致腔隙性梗死。因此，有人提出，CMBs與ICH或腦梗死有著共同的病理學基礎，CMBs也可預測再發(fā)性ICH、抗凝后ICH或抗血小板治療預防缺血性卒中出現的ICH等并發(fā)癥。

3.3 腦淀粉樣變性

隨著CAA的進展，淀粉沉積的血管壁發(fā)生結構性改變，如各層之間裂縫、微動脈瘤形成和纖維素樣壞死。微動脈瘤周圍的腦組織中可見小出血，含有含鐵血黃素的巨噬細胞和膠質細胞，梯度回波-快速平面成像(GRE-EPI)所見的低信號能夠發(fā)現通過動脈壁漏出的血液殘留物，多發(fā)CMBs的存在提示微血管病已很嚴重，受累血管易于出血。因此，CAA患者的CMBs可作為判斷疾病進展的一個指征，CM Bs的檢出有助于評價CAA病程進展情況。

3.4 CADASIL患者年齡依賴性的CMB增多

CADASIL患者可見年齡依賴性的CMB增多，提示出血危險性很高，如果對這些患者進行抗凝或抗血小板治療則需高度警惕腦出血的發(fā)生。

3.5 與腦血管疾病患者的認知功能損害有關

CMBs數目的增多，證明新的受累小血管增多。研究證明，CMBs并不是完全無癥狀的，CMBs數目和患者認知缺陷和功能障礙存在一定相關性，隨著CMBs數目的增加，患者認知缺陷和機能障礙逐漸加重。W erring等[14]研究認為，患者認知缺陷和機能障礙可能與額葉和基底節(jié)區(qū)組織損害有關，CMBs破壞了額葉皮層下的聯絡纖維。這個發(fā)現對于診斷伴有認知缺陷和功能障礙卒中患者有提示作用。對腦卒中患者應常規(guī)行GER-T2W I檢查以檢測CMBs，從而為臨床評價有無進行性出血傾向的微血管病變及其嚴重程度提供信息，對于減少出血性腦卒中、血管性癡呆的發(fā)生，對于適當應用抗高血壓治療和抗血小板治療改進卒中患者治方案以及判斷預后具有重要的臨床意義。

4 總結

CMBs是隨著新的影像學技術的廣泛使用而逐漸被人們認識的一種微小血管病變?，F有的臨床研究已證實，腦微出血與卒中，特別是與出血性卒中有密切關系，對缺血性卒中患者出血性轉化具有預測意義[15]。CMBs更常見于再發(fā)血管事件，可能因為它們反映了更嚴重的小血管病。大量皮質下CMBs可預測再發(fā)ICH和腔隙性梗死。CMBs也可能是導致認知障礙的潛在血管病變(如CAA或高血壓性小血管病)的生物學標志[16]。特別對高血壓、腦小血管病、CAA和需要抗凝血治療的患者而言，CMBs影像學證據比其他臨床或形態(tài)學改變更有助于對出血并發(fā)癥高危患者的鑒別，成為ICH危險分層潛在的重要依據。因此CMBs對腦卒中患者治療方法的選擇和預后的判斷有著重要意義。

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