高血壓性腦出血患者42例術(shù)后護理體會

趙靜 盧遠(yuǎn)新

隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展、人民生活水平的不斷提高，高血壓性腦出血的發(fā)病率越來越高，年齡越來越年輕化。腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)出血，高血壓動脈硬化為其主要病因。臨床癥狀一般較重，致殘率、死亡率均較高。治療的關(guān)鍵在于出血是否得到及時控制，而臨床護理對于該病的恢復(fù)及預(yù)后也有至關(guān)重要的作用[1]。本文總結(jié)了我科2007年1月～2009年1月收治的42例高血壓性腦出血患者的術(shù)后護理經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例患者中男26例，女16例；年齡40～89歲，平均年齡64歲。意識狀態(tài):利用GCS評分法評估患者意識狀態(tài)。其中GCS＞12分為16例，GCS8～12分為22例，GCS3～5分為4例。頭顱CT掃描確診出血量30～100m l，平均65m l，發(fā)病至手術(shù)時間2～72h。

1.2 手術(shù)方法 小骨窗微創(chuàng)血腫清除24例，清除血腫去骨瓣減壓14例，鉆孔抽吸或引流術(shù)4例。

2 結(jié)果

術(shù)后42例患者中死亡1例，死于嚴(yán)重肺部感染合并上消化道出血。術(shù)后隨訪3～12個月。按日常生活能力分級法(ADL)測評：一級7例，占16%；二級14例，占33%；三級15例，占36%；四級3例，占7%；五級2例，占5%。

3 術(shù)后護理

3.1 病情監(jiān)測 持續(xù)床邊心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化，尤其是術(shù)后24h內(nèi)。如果發(fā)現(xiàn)血壓上升、脈搏緩慢、呼吸深慢則提示有顱內(nèi)壓增高可能，應(yīng)及時遵醫(yī)囑降低顱內(nèi)壓。密切觀察意識、瞳孔，肢體活動情況等。準(zhǔn)確記錄24h出入量，出現(xiàn)變化及時調(diào)整。如果治療中患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙加重，提示有再出血可能。

3.2 基礎(chǔ)護理

3.2.1 體位 全麻未清醒的患者，取側(cè)臥位，以利于呼吸道護理。意識清醒、血壓平穩(wěn)后床頭抬高15°～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。

3.2.2 輸液護理 保持輸液管道通暢，應(yīng)選用靜脈留置針進(jìn)行補液。腦手術(shù)后均有腦水腫反應(yīng)，故應(yīng)適當(dāng)控制補液量及輸液速度，成人每天補液1500～2000m l為宜。

3.2.3 加強營養(yǎng) 術(shù)后當(dāng)日可進(jìn)流質(zhì)食物，第2～3天可進(jìn)半流食物，以后逐漸過渡到普食。如有吞咽困難、術(shù)后昏迷不能經(jīng)口進(jìn)食者可留置鼻飼管提供營養(yǎng)，不足者可經(jīng)腸外途徑補充，鼻飼后勿立即搬動患者以免引發(fā)嘔吐和誤吸，鼻飼前后用溫開水沖洗鼻飼管，需長期鼻飼者每月更換鼻飼管1次。

3.2.4 高熱護理 對高熱患者可用物理降溫，如頭戴冰帽、冰袋冰敷四肢大動脈、溫水或酒精擦浴，有條件可用降溫儀，療效較好，必要時配合藥物降溫。

3.2.5 加強口腔護理 選擇合適的漱口液清潔口腔，每天2次。

3.3 腦室引流管護理

3.3.1 腦室引流液的觀察 正常腦脊液無色透明，無沉淀，術(shù)后1～2d腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。每日分泌400～500m l，特殊情況如顱內(nèi)感染患者因腦脊液分泌過多，引流量可適量增加[2]。

3.3.2 保持引流管通暢，防止引流管脫出 保持引流管通暢防止引流管脫出是所有引流管護理的共同之處，腦室引流也不例外。引流管不可折疊、扭曲、受壓。同時引流管的長度應(yīng)適宜，使患者的頭部有適當(dāng)?shù)幕顒涌臻g，進(jìn)行翻身等護理操作時必須先將引流管安置妥當(dāng)，避免意外發(fā)生。必須嚴(yán)格注意腦室引流管不同于其他引流管的是：腦室引流管必須高于側(cè)腦室也就是它的出口10～15cm，引流袋過高超出顱內(nèi)壓力高度時，腦脊液引流受阻就起不到降低顱內(nèi)壓的作用；引流袋過低腦脊液引流過快，可致顱內(nèi)壓驟降，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔疝[3]，因此每班必須加強巡視及嚴(yán)格床頭交按班。本組1例留置腦室引流管的患者，護士在巡視病房時發(fā)現(xiàn)引流管引流不暢，檢查發(fā)現(xiàn)引流管被壓在頭下，經(jīng)重新固定頭部、妥善固定引流管后引流通暢。護士或陪護在為腦室引流管的患者翻身時，首先要妥善固定好頭部引流管再行翻身，翻身后一定要檢查引流管是否引流通暢，確保引流通暢才能離開，同時要向患者及家屬做好健康宣教。

3.3.3 預(yù)防感染 腦室引流是引起腦室感染的途徑，所以必須注意每個環(huán)節(jié)，嚴(yán)格無菌操作原則，每日定時在無菌操作下更換無菌引流袋，更換引流袋時應(yīng)先夾閉引流管避免管內(nèi)腦脊液逆流引起感染，同時在進(jìn)行相關(guān)檢查如需搬動患者時也應(yīng)夾閉引流管，防止因體位的改變引起不適。搬運患者時一定要緩慢進(jìn)行，特別注意保護好頭部及引流管。本組1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)體溫持續(xù)升高、頭痛，時有嘔吐，腦室引流管引出腦脊液混濁，細(xì)胞數(shù)增加，腦脊液培養(yǎng)，經(jīng)積極控制感染，在嚴(yán)格無菌操作下加強換藥，體溫逐漸降低，腦脊液轉(zhuǎn)為澄清，顱內(nèi)感染得以控制。

3.3.4 拔管 正常情況下腦室引流管一般放置3～4d，有時延長至7d。拔管前一天夾閉引流管或試行抬高引流管，如患者無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀即可拔管，反之則推遲拔管。拔管后注意引流管是否完整，并嚴(yán)格觀察有無顱內(nèi)壓增高及局部有無腦脊液漏。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師妥善處理，以免引起顱內(nèi)感染。

3.4 并發(fā)癥預(yù)防及護理

3.4.1 出血 顱內(nèi)出血是高血壓腦出血術(shù)后最危險的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24～48h，患者往往有意識的改變并伴隨有瞳孔的變化，由意識清醒逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷、一側(cè)瞳孔散大等，一旦發(fā)現(xiàn)患者有顱內(nèi)再出血征象，應(yīng)及時報告醫(yī)生并做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。本組1例患者術(shù)后26h出現(xiàn)煩躁不安、意識障礙加重、左側(cè)瞳孔散大，復(fù)查頭顱CT：右基底節(jié)腦出血38m l，立即予脫水降顱壓，完善術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)再次開顱手術(shù)清除血腫病情穩(wěn)定。

3.4.2 預(yù)防肺部感染 及時清除呼吸道分泌物并保持呼吸道通暢。每2小時翻身拍背1次，如果有痰及時吸出，痰液黏稠者做霧化吸入每日2次或每日4次，氣管切開者應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。本組2例患者出現(xiàn)肺部感染，1例經(jīng)積極治療、加強護理后肺部感染得到控制，另1例89歲老年患者，GCS評分4分，行氣管切開，術(shù)后10d出現(xiàn)體溫持續(xù)高熱，氣道內(nèi)吸出黃色膿痰，胸片提示：肺部感染，同時胃管回抽出咖啡色胃液，經(jīng)積極控制感染、降溫、護胃、化痰治療，以及加強基礎(chǔ)護理后終因治療無效而死亡。

3.4.3 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 保證制酸護胃藥物及時足量應(yīng)用，避免生冷、刺激性食物，密切觀察有無咖啡色胃液及柏油樣大便等情況。

3.4.4 預(yù)防壓瘡 每2小時翻身叩背1次，按摩受壓部位1次/h，有條件者可用氣墊床。

3.4.5 預(yù)防泌尿系感染 每天用0.02%碘伏棉球會陰沖洗2次，每天更換尿袋1次，每3～4小時夾閉尿管一次，以訓(xùn)練膀胱功能，多飲水每天2500m l以上，留置硅膠導(dǎo)尿管每月更換1次。

3.4.6 預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬 首先應(yīng)保持癱瘓肢體處于功能位，這是保證肢體功能順利康復(fù)的前提[4]。每天行四肢向心性按摩，每次10～15m in，以促進(jìn)靜脈回流、防止靜脈血栓形成。加強四肢功能鍛煉，每天3～4次，幅度、次數(shù)逐漸增加。

3.4.7 癲癇發(fā)作 多發(fā)生在術(shù)后2～4d腦水腫高峰期，腦水腫消退后癲癇常可自愈，發(fā)作時應(yīng)及時給予抗癲癇藥物控制，去枕平臥，清除口腔分泌物以保持呼吸道通暢，吸氧，保護患者，以免意外受傷，應(yīng)詳細(xì)做好記錄。

3.5 心理護理 由于高血壓腦出血病情兇險，多有肢體癱瘓、失語、大小便功能障礙等，即患者在不同程度上喪失了生活自理能力，患者往往會產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁、自卑、悲觀厭世等心理。因此根據(jù)患者職業(yè)文化水平、經(jīng)濟狀況、社會地位和心理特點的不同，及時進(jìn)行不良心理狀態(tài)的調(diào)整，即護理人員和家屬應(yīng)從心理上關(guān)心體貼患者，多與患者交談，安慰鼓勵患者，耐心解釋病情消除患者的顧慮和悲觀情緒，使之了解自己的病情，樹立和鞏固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。

3.6 出院指導(dǎo) 患者出院時應(yīng)進(jìn)行耐心的指導(dǎo)，囑其出院時、出院后保持情緒穩(wěn)定，不要過度激動或用力，避免再次出血的發(fā)生。并對康復(fù)治療予以指導(dǎo)[5]即①保持心情舒暢，避免情緒激動，去除引起恐懼、憂慮、憤怒等的不利因素。②注意顱骨缺損部位安全，防止外傷。③飲食清淡，多吃含水分、含纖維素的食物。忌酒、辛辣食品，保持大便通暢，防止用力引起再出血。④生活要有規(guī)律，避免重體力勞動，注意鍛煉，定期測血壓，按時服藥，控制血壓在正常水平。⑤按時門診復(fù)查及時行顱骨修補術(shù)。

4 討論

腦出血多發(fā)生于中老年人，多有長期高血壓病史；發(fā)病突然、迅速，癥狀通常較重，嚴(yán)重可迅速昏迷，很快死亡，是神經(jīng)外科常見的危重急癥[6]。總之，嚴(yán)密觀察病情變化、加強基礎(chǔ)護理對減少再出血及避免嚴(yán)重的腦水腫等方面均起到了較好的作用。另外，合理的預(yù)防并發(fā)癥、及時有效的肢體功能鍛煉和適當(dāng)?shù)男睦碜o理、合理有效的出院指導(dǎo)都可以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]李素華.3 2例腦出血病人護理體會[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1992,6(2):24.

[2]田玉鳳.實用專科護理操作技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:68-70.

[3]孫凌云.腦室引流患者的體會[J].中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志,2005,2(7):730.

[4]姚蘊伍,郭常平.現(xiàn)代護理學(xué)新編[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2005:92.

[5]任紅.高血壓性腦出血病人的術(shù)前術(shù)后護理[J].實用神經(jīng)疾病雜志,2004,7(6):123.

[6]劉華敏,葛多云,孫娟.高血壓性腦出血86例護理體會[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2000,25(5):384.