下肢高選擇性周圍神經切斷術治療痙攣型腦癱的圍手術期護理

楊玉瑤

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)簡稱腦癱，是小兒時期最常見的一種中樞神經系統傷殘綜合征。痙攣型腦癱是小兒腦癱中較常見的類型，占全部腦癱的60%～70%，主要表現為中樞性運動障礙所致姿勢異常，如肌張力增高、肌力不平衡、尖足行走、剪刀步態等。早期正確的矯形手術可以改善患兒的肌張力失衡，平衡肌力,降低痙攣的程度，改善運動功能,從而提高患兒生活質量[1-2]。上海仁愛醫院自2003年8月～2009年3月共收治痙攣型腦癱567例，對其中168例智力正?；蚪咏５膯渭儻d攣型腦癱患兒行下肢高選擇性周圍神經切斷術，取得了較好的治療效果。現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 168例痙攣型腦癱患者診斷及分型均符合1988年7月全國小兒腦癱座談會佳木斯會議腦癱分型方法確定的診斷標準。168例患兒中，男童98例，女童70例；年齡3～21歲，平均年齡(10±0.5)歲；雙側下肢癱48例，右側下肢癱60例，左側下肢體癱42例，其他18例。

1.2 手術方法 均采用氣管插管全麻手術。在周圍神經應用解剖研究的基礎上，采用高選性下肢周圍神經切斷術，其中閉孔神經103例，坐骨神經46例，脛神經51例。以臨床病理改變為依據確定高張力肌群，在電刺激監測下確定切斷高敏感的神經束支。按肌張力增高程度確定切斷神經束的位置。另外,根據病理改變嚴重程度附加其他手術，如施以跟腱延長術106例，內收肌切斷術137例，足踝關節韌帶松解術37例。術后下肢用石膏固定，根據每個患兒的具體情況，在醫護人員的指導下進行系統的功能鍛煉。

1.3 結果 168例患兒術后無手術并發癥，肢體痙攣改善，運動功能好轉。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于腦癱給患兒及家長帶來了極大的不便和痛苦，大多數患者因到處就醫均未取得明顯治療效果，本次治療均抱著最后一線希望而來，因此憂心忡忡、疑心重重，存在較嚴重的焦慮情緒[3]。所以護士要認真做好健康教育宣傳工作，安慰患兒及家長，腦性癱瘓并不是不治之癥，使之消除緊張、恐懼和焦慮心理，調整好心態，正確面對疾病；講解一些治療好的病例，使患兒及家長樹立戰勝疾病的信心，建立信任感，使患者及家屬積極配合手術治療及康復訓練。

2.1.2 皮膚準備 腦癱手術為無菌性手術，杜絕手術后切口感染是手術前準備的一項重要內容，術前皮膚準備的好壞與手術后切口感染及皮瓣壞死有很大關系。術前3天開始備皮，第1、2天先用肥皂水洗凈，并用75%酒精消毒，無菌巾包裹，術前一日行理發、洗澡、更衣等清潔衛生工作，修剪趾甲，清洗消毒包裹，術日晨再次消毒后用無菌巾包裹。

2.1.3 術前適應性訓練 包括：(1)指導患兒練習深呼吸、咳嗽、咳痰等呼吸功能訓練。(2)床上大小便訓練：入院后即指導患兒家屬幫助患兒練習并逐步適應床上排大小便，以免術后較長時間臥床而出現便泌和尿潴留。(3)肢體活動訓練：主要是增強下肢活動，增強肌力，活動關節，促進血液循環。對不能主動活動的關節做被動運動，如膝關節屈伸、踝關節屈伸、趾關節的活動等。通過術前鍛煉，協助醫生了解患兒的活動功能，使患兒及家長對手術及術后康復訓練有心理準備[4]。

2.2 術后護理

2.2.1 麻醉后護理 由于患兒術中行氣管插管全身麻醉，拔管后氣管可能受到損傷，易發生喉頭水腫，呼吸道分泌物增多，引起患兒呼吸困難或窒息。術后要充分吸氧，并給予患兒指端或耳垂部血氧飽和度監測，同時要嚴密觀察患兒的呼吸情況，注意患兒是否有聲音嘶啞、呼吸困難、面色青紫、氣促、煩躁不安等。床旁備吸引器、小兒簡易呼吸器、小兒氣管插管導管、小兒喉鏡等，以備緊急情況下重新氣管插管。

2.2.2 預防切口滲血及感染 術后按小兒劑量應用止血藥和抗生素。術后24h內密切觀察傷口情況,尤其注意腹股溝切口處有無滲血，可局部壓沙袋預防傷口滲血。石膏內傷口滲血可在石膏外也可能在石膏內，因此要密切觀察患兒神志、脈搏、血壓等。加強傷口護理，避免尿液等打濕傷口。注意觀察患兒體溫的變化，一般3～5d更換傷口敷料，如傷口敷料被污染要隨時更換。若患兒出現高熱，肢端血運障礙并有麻木感應告知醫生松開石膏繃帶，否則可能出現皮瓣或肢體缺血性壞死。

2.2.3 石膏托的護理 (1)防折斷，翻身時應采用滾動法，勿對關節處施成角的應力。(2)保持石膏清潔，如石膏表面污染，應立即用毛巾沾肥皂及清水擦洗干凈。但水分不宜太多，以免石膏軟化。(3)注意石膏內有否異常的氣味，警惕傷口感染。(4)石膏內皮膚出現瘙癢時禁止患兒用筷子或毛衣針之類的硬物搔抓，以免損傷皮膚，繼發感染。必要時可滴入5～10ml酒精止癢。(5)注意觀察肢端血運，若石膏內局限性持續性疼痛時，應及時調節肢體的位置，必要時，應開窗檢查，不要輕易使用止痛藥。(6)注意石膏處滲血或滲液，記錄其開始時間、速度、范圍及色澤。(7)天氣冷時,要注意石膏固定部位保暖。

2.2.4 觀察肢端血運 觀察患肢遠端血循環，麻醉清醒后要觀察雙下肢感覺恢復情況，注意足背動脈搏動或足趾端有毛細血管充盈情況，如蒼白或發紫考慮有血管并發癥，應及時報告醫生，注意遠端感覺，以了解是否神經損傷。若肢端輕微腫脹，將患肢抬高30°,促進血液回流，減輕疼痛和水腫[5]。

2.2.5 皮膚護理 患兒術后石膏托外固定及術區疼痛，自己翻身困難或不愿翻身，每天加強觀察和檢查，防止皮膚壓瘡發生。每2～3h協助翻身，更換體位，保持床單位清潔、干燥，協助患兒多飲水，防止泌尿系感染?？祻推谀X癱患兒存在較高的住院感染率，且主要是肺部感染[6]，應定時開窗通風，保持空氣新鮮，防止肺部感染。

2.3 康復訓練 腦癱患兒手術后均需4～6周的石膏固定，術后早期即應開始康復鍛煉，一周后行下肢石膏鍛煉，如患肢抬高外展，靜止性肌肉收縮等訓練，每日2～3次，每次20～30min，以促進肌力恢復。去石膏后行膝關節及踝關節功能康復鍛煉。

2.4 出院指導 康復訓練是一個長期的過程，要使患兒恢復到最佳狀態，需要長期綜合的功能鍛煉?；純撼鲈汉髴獏f助家長制訂患兒家庭訓練計劃，告知家長要樹立信心和耐心，教會家長指導患兒進行循序漸進的肢體功能康復訓練，并隨時與患兒或家長交流，及時了解患兒肢體功能的恢復情況、并發癥情況、功能狀態及康復訓練情況。

3 討論

高選擇性周圍神經切斷術是治療腦癱肢體畸形的安全有效的方法之一[1-2]，術后患者肢體功能的協調性、整體性、靈活性大大增強。高選擇性周圍神經切斷術對腦癱患兒既是一種治療措施也是一種創傷，為使患兒接受手術并安全度過手術期，醫護人員及家長應針對患兒的特點，做好患兒手術前后心理及治療護理，對患兒應給予耐心、細致、科學地護理，將患兒痛苦降低到最低。術后正確的康復指導為康復訓練創造了條件，而不正確的護理易導致并發癥的發生。因此，醫護人員要定期隨訪、督促指導訓練，從生活自理訓練逐步過渡到比較復雜、精細的功能訓練，并注意調動患者及家屬的主觀能動性。家長要有持之以恒、堅持不懈的信心和毅力，與醫護人員互相配合，結合患兒的具體情況，采取科學、系統、先進的治療方法，才能取得滿意的治療效果。

[1]宋知寧,段宏銀,劉英楠,等.痙攣性腦癱患兒行高選擇性周圍神經切斷術的手術配合[J].護理學雜志(外科版),2007,22(20):44-45.

[2]徐馨.選擇性神經后根切斷術治療痙攣性腦癱的護理[J].現代中西醫結合雜志,2007,6(25):3748-3749.

[3]張寶蓮,王遐,張利紅.腦癱患兒父母焦慮狀況調查與對策[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(5):99-100.

[4]呂式瑗.創傷骨科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2001:170-171.

[5]陳國容,羅蕭瀟.小兒石膏繃帶固定術后的護理[J].醫學繼續教育,2001,3(3):171-172.

[6]游麗君,羅俊杰.腦癱康復患兒醫院感染原因分析[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(6):42-43.