1例百草枯中毒的護理體會

鄧敏 葛俊

百草枯是一種毒性很強的有機雜環類接觸性除草劑，化學名為1,1—二甲基—4,4—二聯吡啶，是近幾年國內較為流行的除草劑，市售農藥商品名為“克蕪蹤”。國內百草枯多為20％的溶液，若使用過程中操作不當，誤服或自殺性服用均可造成中毒，病情危重，死亡率高，人口服致死量為30～40mg/kg，有害濃度大于0.1mg/m3。在我國大量用于農業生產，被人誤服后，可引起全身多系統損害，其中尤以肺損害最為嚴重，致毒機制目前尚未闡明，多數學者認為百草枯是一電子受體，可被肺Ⅰ型和Ⅱ型細胞主動轉運而攝取到細胞內，作用于細胞的氧化還原反應，在細胞內活化為氧自由基是毒作用的基礎，所形成的過量超氧化陰離子自由基（O-）及過氧化氫（H2O2）等可引起肺、肝及其他許多組織器官細胞膜脂質過氧化，從而造成多系統組織器官的損害。我院2009年6月10日收治并成功救治1例百草枯患者，現將其護理體會介紹如下。

1 臨床資料

患者，男，15歲，因中考成績不理想口服百草枯約5m L左右，感惡心及腹痛等不適，被家屬發現后于6h后送往醫院，入院查體：脈搏96次/m in，血壓115/78mm Hg，呼吸20次/m in，PaO290mm H g，氧飽和度98％，步入病房，神志清楚，雙肺呼吸音清，入院時體重約50kg。血氣分析：pH 7.346、PaCO285mmol/L、HCO3-20mmol/L、SO295％。收入我科監護室治療，予上心電監護，密切監測心率、脈搏、呼吸、血氧飽和度，禁食禁飲，留置胃管，持續胃腸減壓，行右股靜脈置管，行血液灌流術2次，并給予激素、大劑量維生素、制酸、保肝，霧化吸入、預防感染等積極對癥治療，期間行胸片檢查示：雙肺紋理增粗，未見實質性病變。經治療患者惡心及腹痛等癥狀逐漸消失，各項生命參數正常。于2009年7月2日9∶00好轉出院。2009年8月1日患者來院復查，行X線胸片檢查未見明顯異常，患者未訴特殊不適。

2 護理

2.1 早期護理

2.1.1 急救護理 清除口腔內毒物讓患者用大量的生理鹽水（250～500m L）漱口，清除殘留在口腔內的毒物，不要催吐，因為百草枯可以腐蝕灼傷口腔及其食管黏膜，口服少量蛋清以減少食管黏膜的損傷。

2.1.2 洗胃 盡早反復徹底洗胃，使用2％濃度的碳酸氫鈉溶液或活性碳懸液洗胃，再用30％漂白土混懸液每1升加入20％甘露醇250m L口服或由胃管內注入反復使用，直至大便內可見漂白土顏色為止。開始48h內反復大量洗胃，48h后每日洗2～3次。由于百草枯有刺激性作用的腐蝕性液體，在洗胃時應特別小心，以免損傷咽部及食管。

2.1.3 清潔皮膚 用肥皂水或清水徹底清洗污染部位，眼部污染立即用清水沖洗不少于15m in。更換衣物，清除有可能殘留在衣物及皮膚上的毒物，減少毒物吸收。

2.1.4 遵醫囑盡早使用藥物治療，保護各臟器功能 ①立即建立兩條靜脈通道，給予大量靜脈補液，甘露醇脫水，利尿等治療，加速毒物的排出，同時應保持電解質平衡。②同時可使用大量的抗氧化劑如V itC、V itE清除自由基，促進毒物排出，防止肺損傷，抑制肺纖維化，并使用胃黏膜保護劑。③大劑量皮質內固醇激素可以有效地清除肺間質水腫和預防肺纖維化，提高機體的應急和耐受能力，有利于幫助病人度過危險期。④免疫抑制劑如激素和環磷酰胺聯合應用，可以更加有效地抑制百草枯引起的肺纖維化。環磷酰胺可以影響細胞內所有成分，并影響自身免疫、減輕炎癥反應；此外，環磷酰胺可致白細胞減少，從而減輕白細胞誘導的肺部炎癥，對中到重度中毒者，可以有效抑制肺纖維化、提高患者生存率。用藥期間，密切注意觀察有無呼吸急促、咯血等肺損害癥狀，及時協助醫生動態監測各項指標，留取血、尿標本。

2.1.5 消化道的護理 急性期暫禁食禁飲，留置胃管，行胃腸減壓，置胃管時動作應輕柔，記錄引流液的顏色、性質和量，觀察有無消化道出血。用口靈液行口腔護理3次/d，防止口腔感染。腹痛、消化道出血時可口服云南白藥等止血藥物，可應用胃黏膜保護劑等。觀察患者大便的次數、顏色、性質及量，做好記錄。監測電解質，防止電解質紊亂。

2.1.6 呼吸系統的護理 由于百草枯中毒后肺損傷最為嚴重，中毒早期容易引起呼吸窘迫綜合征，應該注意保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道，觀察呼吸情況，定時監測血氣分析。血氧飽和度低時可以給予低流量吸氧，但原則上禁用氧療，因為有增加自由基形成，加快肺纖維化的作用，必要時行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。定期行X線檢查了解肺部情況。

2.1.7 深靜脈置管的護理 囑患者臥床休息，右下肢盡量減少屈曲運動，觀察穿刺局部有無紅腫、滲出及出血征象，保持穿刺導管的固定妥當，治療結束后給予肝素稀釋液5～10m L封管。定時給予穿刺點消毒換藥。觀察右下肢感覺運動情況，防止靜脈血栓形成。

2.1.8 血液灌流的護理 通過血液灌流可以祛除血液中的毒物成分，從而減輕或解除毒物對器官的損害，在血液灌流過程中，應該根據血壓調節血泵的流速，保證患者血液較好地肝素化，防止管路凝血和空氣栓塞，必要時給予保暖。灌流結束后3h內仍要注意觀察患者有無血尿、局部出血點等出血征象。

2.1.9 肝、腎功能的監測 百草枯對機體肝臟和腎臟都有不同程度的損害，應準確記錄24h出入量，定期監測肝、腎功能。

2.2 后期護理

2.2.1 肺功能的護理 根據醫囑給予抗氧化劑治療，霧化吸入，有效地清理呼吸道，防止肺水腫，盡量減少肺損傷。

2.2.2 心理護理 百草枯中毒的患者多數是因為情感受挫而服用，我們應該在心理上多開導，多理解、同情患者，盡量協助家屬解開心理障礙，使其配合治療，樹立戰勝疾病的信心。也有患者在服毒后感到后悔，應該理解并鼓勵患者，指導家屬正確對待患者的行為，讓家屬多陪伴，緩解其精神壓力。

2.2.3 健康教育 百草枯大多是在農田或果園使用，因此多數服毒患者都來自農村或郊區，都是文化層次不高或者對百草枯藥物的毒性不了解，應該加強對購買使用百草枯藥物人群的教育，告知其藥物對人體損傷的不可逆性，并加強藥物的管理。患者出院應該告知其治療效果，囑其定期復查。

3 討論

百草枯是目前全世界使用最廣泛也是毒性最大的除草劑之一，中毒后肺部病理演變過程：1～7d為炎癥反應，肺水腫和出血，7～14d出現機化和修復改變，21～45d明顯的肺纖維化和纖維瘢痕。本例患者口服百草枯溶液5m L，相當于1g，已經達到致死量，在入院前沒有得到及時救治，但仍能存活，說明我院的積極救治和精心護理是非常有效的。現將我院救治及護理經驗總結如下：①盡早徹底清除毒物，減少毒物吸收，口服者可給予大量清水洗胃，同時注意減少消化道損傷；②積極配合醫生，給予患者激素、大劑量維生素、制酸、霧化吸入，降低肺損傷；③反復的血液灌流并防止并發癥；④同時注意監測肝、腎等器官功能；⑤做好人文關懷及心理護理；⑥加強健康宣教，預防為主。

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