經皮腎鏡碎石術常見并發癥的護理

羅 莉(重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科 400016)

2007年11月至2009年12月，本科 142例腎結石患者采用經皮腎鏡碎石術(percutaneous rephrolithogomy，PCNL)進行治療，取得較滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組142例患者，男 92例，女50例，年齡 24～71歲，平均34歲。61例右腎結石，75例左腎結石，雙腎結石6例，均為鹿角狀結石或多發性結石;多囊腎1例，腎盞頸狹窄2例。本組病例中合并糖尿病6例，合并高血壓8例，即往體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療史13例，腎切開取石術史4例，PCNL史1例。7例行Ⅱ期PCNL，5例PCNL治療后接受ESWL。

1.2 方法 140例采用靜脈復合麻醉，麻醉誘導期經靜脈注射抗生素。先經膀胱鏡將輸尿管導管插入患者腎盂輸尿管交界處以便作逆行腎盂造影。患者改為俯臥位，在C臂X線機下作逆行腎盂造影顯示腎盂，選擇最佳位點穿刺后，用序列擴張器或氣囊擴張器建立經皮膚通道。2例采用硬膜外麻醉，在B超定位下穿刺并建立通道，經輸尿管鏡以鈥激光碎石、取石。

2 結 果

術后發生出血1例，感染4例，損傷2例，尿漏6例，結石殘留1例，精神障礙1例。

3 并發癥的護理

3.1 出血 出血主要為損傷腎臟節段血管或葉間血管。為減少出血，開始手術時可運用藥物立止血。本組患者術后有輕微血尿引出，應注意觀察引流液的顏色、量，作好記錄，主動向患者說明血尿的原因，勸其不必緊張，一般2～3 d后血尿可消失。如血尿進行性加重，及時通知醫生處理。本組1例患者術后出現嚴重血尿，有血壓、脈搏變化，經止血、輸血600 m L，出血停止。此外，可讓患者多飲水，每天2000 m L以上，防止膀胱內血塊形成，堵塞輸尿管。

3.2 感染 主要表現為術后體溫升高，本組有4例患者術后出現體溫升高，此4例患者術中發現為結石伴患側腎感染性腎積水，其中1例腎鑄型結石并糖尿病患者發生感染性休克。術后遵醫囑及時使用抗生素，嚴密觀察體溫變化，患者高熱時，可給予乙醇擦浴或冰袋降溫，及時更換被汗水浸濕的衣服、被單，減輕患者的不適。上述病例經及時抗感染和對癥治療，2～3 d后體溫恢復正常。

3.3 損傷

3.3.1 鄰近臟器損傷 穿刺處如位于11肋間以上時易損傷胸膜，術后嚴密觀察呼吸情況，聽診雙肺呼吸音有無減弱，出現胸痛、呼吸困難，尋找原因，積極處理。本組有2例患者在術中發生胸膜損傷，經及時安置胸腔閉式引流管，引流胸腔積液，3 d后拔除胸腔引流管，患者呼吸平穩。

3.3.2 上尿路穿孔或撕裂 本組無病例發生上尿路穿孔或撕裂。

3.4 尿漏 主要表現為腎造瘺口四周漏尿，局部敷料浸濕，多因腎造瘺管被血塊或結石堵塞所致，有時是腎造瘺管脫出。隨時觀察腎造瘺管引流液的量、性質及造瘺口敷料有無浸濕，如有浸濕應及時更換，并查看造瘺管是否向外移出。患者翻身時，注意保護造瘺管，防止脫落;患者平臥時，可在患側腰部墊一軟枕，避免造瘺管被壓迫，造成引流不暢。如遇造瘺管堵塞，可先擠壓，無效時，在無菌操作下，用生理鹽水低壓(1～2 k Pa)、低量(5 m L)沖洗[1]。本組有5例發生腎造瘺管堵塞，1例脫出，經處理好轉。

3.5 結石殘留 本組有1例患者腎造瘺管不斷有小結石排除，X線片發現有結石殘留，經腎造瘺管形成的竇道再次經皮腎鏡取石，復查平片，結石取干凈。

3.6 意識障礙 本組有1例患者手術后出現精神亢奮，躁動不安，自言自語。經查找原因，懷疑與使用鎮痛泵有關，停止使用鎮痛泵后，患者意識恢復正常。當患者出現意識障礙時，要積極查找原因，注意患者的安全，派專人守護，加床欄，防止墜床;必要時可束縛四肢，避免抓傷或將引流管扯掉。

4 討 論

腎結石是泌尿系統的常見疾病。解除結石梗阻，恢復、改善腎功能，最大限度減少對機體創傷是腎結石的治療原則。對于鹿角型腎結石，傳統的開放性手術創傷大，失血多，恢復慢，結石難以取盡，且反復開放手術治療復發結石極為困難。PCNL治療腎結石具有成功率高、創傷小、安全及并發癥少等優點。雖然PCNL還存在一定的并發癥，但只要認真做好術前準備，術中認真操作，術后加強病情觀察，是可以降低并發癥的。

[1]王赟.經皮腎鏡氣壓彈道碎石聯合超聲碎石術治療復雜腎結石的圍手術期護理[J].現代護理雜志，2006，12(6):524.