10 kg以下嬰幼兒體外循環管理

曾彥超

(重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科 400016)

嬰幼兒不僅體質量小，且有其獨特的解剖生理特點，因此施行心內直視手術的體外循環(CPB)管理和心肌保護與成人有別。本院2008年1～11月對收治的80例10 kg以下嬰幼兒施行心內直視手術，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 80例嬰幼兒中，男 49例，女31例;年齡51 d至2歲11個月，其中 51 d 1例，52 d至 12個月 30例，13～ 24個月30例，25～35個月19例，體質量 5.5～ ＜10.0 kg。病種包括:室間隔缺損18例，室間隔缺損合并動脈導管未閉7例，室間隔缺損合并房缺8例，房間隔缺損22例，法洛氏四聯征12例，肺動脈狹窄 6例，右室雙出口5例，主動脈弓中斷2例。

1.2 CPB設備 CPB機為 SARS8000，均使用進口 TERMO嬰兒膜肺;寧波菲拉爾產嬰兒CPB管道和微栓;超濾器為DIDECO-DHF02。

1.3 CPB方法 (1)CPB預充:復方林格液預充排氣后盡量排出，然后適量加入紅細胞懸液、血漿及清蛋白等，使稀釋后的紅細胞比容(HCT)維持在0.25～0.30，膠體滲透壓不低于術前的60%。適量預充5%碳酸氫鈉調整預充液p H至生理范圍，預充總量為450～600 m L。(2)CPB管理:患兒入手術室即給予變溫毯保暖，轉流前預充液加溫至35℃。根據病情及術式選擇CPB方法。本組2例采用深低溫低流量間斷停CPB，術中鼻咽溫維持在19～20℃，流量為10～50 m L?kg-1?min-1，單次停循環時間若達 30 min，恢復全流量 3～5 min。CPB開始，水溫從20℃開始緩慢階梯式降溫;心內手術操作結束開始復溫時，先恢復流量，再逐漸復溫，維持靜脈回流氧飽和度大于60%。降復溫過程中維持水溫與鼻咽溫之差小于8℃。其余手術均采用淺低溫中高流量灌注，灌注流量100～150 m L?kg-1?min-1。80例患兒均采用 St.Thomas冷晶體停搏液根部灌注心肌保護，灌注量為15～20 m L/kg，壓力為30～60 mm Hg。80例患兒在CPB中均使用了超濾或改良超濾，停機前 HCT達0.33～0.41。

2 結 果

本組80例CPB時間為23～ 215 min，阻斷時間為14～148 min，輔助時間為 10～68 min，轉中尿量為15～ 630 m L，超濾150～550 m L。開放升主動脈后，77例患者心臟自動復跳，復跳率為96.3%，僅3例未自動復跳。術后恢復均良好，治愈出院。

3 討 論

3.1 合理預充及血液稀釋 嬰幼兒自身血容量小，CPB的稀釋性預充會使其HCT和血漿膠體滲透壓明顯下降，大量的毛細血管滲漏導致器官水腫，功能障礙，甚至死亡[1]。用與體質量相匹配的小的人工肺、管道、微栓過濾器，盡量減少預充液[2]。因此嬰幼兒的預充尤其重要。(1)術前全面了解疾病診斷、可能術式、各項化驗檢查結果等，有助于合理選擇預充液;(2)因嬰幼兒體質量低，血容量少(5.5～＜10 kg嬰幼兒為440～800 m L)，膠體滲透壓低，腎臟對水、電解質的調節能力弱，組織疏松，易水腫，所以要選用性能好、容量盡可能小的CPB用品，減少晶體的用量，適量給予新鮮庫血、血漿、清蛋白等，維持稀釋后HC T于0.25～0.30，膠體滲透壓在術前的60% 以上。本組患兒預充總量為450～600 m L，其中晶體量 40～120 m L。為了減輕患兒的全身炎癥反應，加強血液及各組織器官保護，本科在術中常規預充了潑尼松龍以及烏司他丁，調整預充液p H及離子成分，使其接近生理狀態。轉流中酸堿水電解質平衡和血液動力學的穩定對心臟及各臟器的復蘇、術后血流動力學的穩定性有積極影響[3]。

3.2 超濾 本組80例患兒術中均采用了超濾及改良超濾，以排除多余水分，減少炎性介質[4]，有助于嬰幼兒心肺保護及體液、電解質平衡等的維持。超濾的應用可以濃縮血液，減少水潴留、血液丟失和術后早期的輸血量[5]。Karneyarna等[6]研究認為，改良超濾可降低肺動脈高壓，改善左室功能，減輕術后患兒心肌水腫，改善心肌順應性，使心排指數增加。超濾的應用可排除由于血液稀釋、心肌保護液回吸等引起的循環中水分過多，使體內水分及HCT在術畢盡量回復至接近或達到術前水平，減少殘血量及術后輸血[7]。臨床實驗證實，改良超濾不同程度地濾出體內炎癥介質，如IL-6、IL-8和 TNF-Q等，使血漿炎性介質濃度降低，對術后心肺功能改善起著重要作用。

3.3 心肌保護 嬰幼兒心肌尚不成熟，其結構、代謝及功能均有別于成熟心肌。術中心肌保護對手術預后將產生重要影響[8]。但目前對于未成熟心肌保護的最佳方法(停搏液成分及灌注途徑)尚無定論。本科在嬰幼兒CPB術中心肌保護多采用冷晶體停搏液根部順行灌注，心臟表面放置冰鹽水和冰屑，灌注流量100～180 m L/min，并注意監測灌注壓力，停搏液灌注壓力為45 mm Hg時效果最佳[9]。流量隨壓力不同而調節。作者主張單次灌注，可避免停搏液的高灌注壓和多次灌注造成的冠狀血管阻力和心肌含水量增加，冠狀動脈流量恢復率降低，血管內皮細胞腫脹，管腔變窄等變化[10]。本組自動復跳率為96.3%，心肌保護效果滿意。心肌保護的其他措施還包括:平穩的麻醉，避免CPB前后低血壓，防止心臟過脹。

3.4 優質膜肺的使用 低體質量嬰幼兒器官發育尚不完全，由于先天性心臟病的影響，術前常有多次肺部感染，肺血過多或過少，并存在一定的氣體交換障礙。膜肺氣血交換更接近生理，可以提高氣體交換能力，對血液有形成分的破壞明顯減少[11]，對血小板的功能及數量均有保護作用[12]，并可明顯降低預充量，減少肺表面活性物質的損失。選擇優質膜肺還可為減少術后并發癥起到積極作用[13]，有利于患兒術后的恢復。

[1]段大為，楊景學.嬰幼兒體外循環的特殊性[J].中華胸心血管外科雜志，2001，17(3):185.

[2]王學鋒，肖穎彬.10 kg以下嬰幼兒室間隔缺損的外科治療[J].重慶醫學 ，2003，32(1):41.

[3]楊利群，吳春，陳萍，等.30例法洛四聯癥手術患兒的體外循環管理[J].重慶醫學，2001，30(2):189.

[4]龍村.體外循環研究與實踐[M].北京:北京醫科大學出版社，2000:431.

[5]Bando K，Turrentine MW，Vijay P，et a1.Efect of m0di6ed ultratiltrationin hing-risk patients undergoing operations for congenital heart disease[J].Ann Thorae Surg ，1998，66:821.

[6]Karneyarna RR，Ando F ，Okamoto F ，et a1.The efect of m0di6edultratiltration in pediatric open heart surgery[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg ，2000 ，6:19.

[7]陳萍，張競芳，章曉華，等.嬰兒心臟直視手術中兩種超濾法應用的對比研究[J].中國體外循環雜志，2004，2(3):135.

[8]林玉蓮，馬德華，陳保富，等.11例胸主動脈瘤手術的體外循環管理[J].重慶醫學，2008，37(4):420.

[9]張競方，陳萍，章曉華，等.嬰兒心臟直視手術中不同壓力灌注停搏液心肌保護效果的臨床觀察[J].中華小兒外科雜志，2002，23(10):410.

[10]黃杰，高尚志，程邦昌，等.停搏液單次及不同壓力多次灌注對未成熟心肌保護的效果[J].中華心血管外科雜志，1999，15(1):45.

[11]Pekce EC.Membranee Oxygenation.1n:Cardiopulmonary Bypass Principles and M anagement[M].Cambridge:Chapman and Hall Ltd，1986:177.

[12]李桂芬，孫桂民，鄭堅.膜式氧合器與鼓泡式氧合器200例臨床應用總結[J].中國循環雜志，1993，8(4):227.

[13]刁文瑜，殷風珍，吳金寶，等.老年心臟手術體外循環管理要點[J].中華醫學實踐雜志，2005，4(7):648.