淺談綜合性醫院兒科臨床實習教學

唐仕芳，史 源，王 楠，趙錦寧，胡章雪，汪 麗，李華強

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所兒科，重慶 400042)

隨著社會物質文明和精神文明的不斷提高，人們對醫療服務水平的要求亦越來越高，因此對具備優良醫療技術水平和高尚醫德的醫學人才的需求越來越大。醫學臨床實習期是每位醫學生從學校步入醫療服務行業的重要階段，作為帶教老師，不僅要向他們傳授豐富的臨床實踐經驗，幫助他們將所學的理論知識與實踐結合起來，還要幫助他們實現由醫學學生向臨床實習醫師角色的轉換，不斷培養和提高他們的臨床思維能力、醫療技術水平。本院兒科學教研室在實習教學中多年積累了豐富的教學經驗，現介紹如下。

1 培養實習醫生角色轉變的自信心

進入臨床實習時，醫學生普遍存在自信心不足，多數實習生除跟老師查房外，大多時間幾乎均在醫生辦公室看書，不敢單獨查房及巡視病房，在患者面前怕說錯話，就采取躲避患者及家屬的消極方式。要消除這些心理障礙，帶教老師在給患兒家長介紹或提問時應稱其為醫生，避免稱其為某某同學，使實習生能夠以一個醫生的角色面對患者。另外實習醫院在實習醫師胸牌上只標注醫院與姓名，盡量不要有實習醫師的稱謂，這樣也可以增強實習醫生的信心。同時老師在帶教的過程中，一定要言傳身教，教育實習醫生如何愛護患兒，引導學生平時多與患兒在一起，主動關心愛護患兒，詢問病史用通俗易懂的語言、態度要和藹可親，耐心聽取家長陳述，體格檢查時應搓暖自己雙手，天涼時要注意患兒的衣被，不要一下打開全部衣被，讓家長感受到醫生對患兒的關心和愛護，這樣才容易接受和理解醫生。帶教老師應盡可能給實習醫生提供鍛煉機會，做到放手不放眼。除定期的專業知識講座和教學查房外，帶教老師在臨床工作中，一旦發現值得讓學生學習的陽性體征，一定要讓學生聽一聽、摸一摸，甚至手把手地教，隨時發現隨時傳授。帶教老師在實習醫生做出成績時應及時鼓勵，實習醫生回答問題或某些方面出現問題時不應當在患兒家長面前批評，應避開患兒家長予以指出，這樣才會大大增強實習醫生的自信心。才能讓他們順利完成臨床實習任務，順利過渡到臨床醫生序列[1]。

2 加強實習醫生臨床思維能力的訓練

醫學是一門實證學科，帶有極強的邏輯性。醫學的每一個概念和定義，每一組臨床判斷和推理，每一條科學規律和定理，都是用邏輯方法得到和表述的[2]。醫學教學的目的是將醫學生培養成為能獨立從事臨床工作的合格醫師，因此醫學生臨床思維和技能的培養是醫學高等教育的重點，其中，臨床思維能力的培養是醫學生培養的重中之重，臨床醫師建立起一種科學、辨證而又富于邏輯推理的臨床思維至關重要[3]。邏輯思維是臨床思維的核心，在實習教學過程中講授具體兒科疾病時，本科引導學生根據其病因、發病機制、病理生理等變化來推論疾病的臨床表現，有機地將實習醫生所學過的專業基礎理論知識同臨床實際結合起來，從而增強其對兒科疾病變化的理解。

傳統教育往往是采用灌輸的方式，學生被動地接受知識，死記硬背書本及筆記本上的知識，在臨床實習中，拿著這些知識去套具體的病例。而現代兒科教學中教師和學生的角色出現了明顯的變化，這種教學方法已經不能完全適應現代醫學發展的要求。要改變這種情況，在教學中應該采用啟發式教育，鼓勵學生不要拘泥于傳統的思維模式和推理邏輯原則，在臨床實踐中要敢于說“不”，而不拘泥于書本知識。人們對疾病的認識過程就是分析、比較、綜合的發展過程。在分析具體的病例中，應挖掘學生的創新性思維，著重培養醫學生獨立思考、參與討論問題以及養成遇事問為什么等習慣。在實習教學過程中，將一種疾病與其他相關疾病進行分析和比較，進而思考其異同的內在聯系，以加深對該疾病和相關疾病理解。分析、綜合思維能力存在于對每一個臨床問題的思考過程中。發揮學生的思維個性，提倡以新思路、新方法來考慮問題和解決問題。老師的作用在于指導和啟發學生理解所學知識，并將所學知識應用于臨床實踐，開拓和提高學生的理論和實踐能力。經常進行典型、疑難病例討論，培養學生堅持從理論到實踐，再從實踐回到理論的辨證思維和哲學觀。同時經常舉辦講座，請本專業中醫療、科研、教育方面有豐富經驗的老專家、中青年學科帶頭人講解醫學?？频男逻M展，開拓視野，激發實習醫生對兒科專業的熱情和創新意識。同時，要鼓勵學生多接觸患者，收集第一手臨床資料，多去閱覽室，利用豐富的電子信息，進一步開闊視野，培養自習與捕捉信息的能力，要養成勤學好問、細察多想、常記實干的優良品質。醫學生只有掌握了科學的臨床思維方法，才能適應千變萬化的臨床工作，成為一名好醫生。

3 加強臨床實習醫生臨床技能的訓練

3.1 規范醫療文書的書寫 實習醫生進入臨床的第一課是從醫療文書尤其是大病歷書寫開始，兒科臨床實習教學過程中這種基本功訓練尤為重要。帶教老師應給實習醫生詳盡講述病歷書寫的有關規定及病歷書寫中的常見錯誤等，要求學生能夠做到病歷書寫規范，用詞準確，表達恰當。在訓練實習醫生寫好病歷的基礎上，還要讓實習醫生認真了解兒科病歷的特點，掌握其診斷步驟和方法。要讓他們認識到小兒并非成人的縮影，兒科無論在解剖、生理、生化方面或臨床表現、預后等諸多方面均與成人醫學不同，且不同年齡的小兒也存在一定的差異，應注意的是病史和體檢是臨床最基本的資料，要去偽存真、去粗存精，全面分析和判斷兒科疾病的特點。帶教老師及時批閱實習醫生病歷，幫助分析、準確描述臨床現象，及時查找病歷中的問題，尤其是注意重要的體征，包括有鑒別意義的陽性體征及陰性體征，避免實習醫生對細小環節的疏忽。

3.2 注重實習醫生臨床能力的培養 兒科醫生所面對的主體絕大多數是不能表達或不能正確表達自己的不適或難以順利進行體格檢查的患兒，因而要求兒科醫生具有扎實的臨床基本功、敏銳的洞察力、高超的采集病史技巧與語言溝通技巧。如何在2個月的實習中讓學生真正學到知識、培養起興趣，是帶教老師長期以來探討的問題。臨床技能是要求醫學生掌握的最基本最核心的技能，而目前以技術主導的醫療服務使得醫學生依賴現代技術設備，見物不見人，忽視基本技能訓練的傾向越來越明顯。實習醫生初上臨床，沒有經驗，接診時往往不知所措，東一句，西一句，病史問不清楚，抓不住主要矛盾。實習過程中一切圍著教師轉，處于被動地位，學習情緒不能充分調動起來。要求每個實習醫生主管2～3張病床。每天至少查房2次，尤其是早上提前半小時上班，先查看所管患者，掌握病情。在正式查房時，由實習生先匯報病情，然后提出診治意見，帶教老師再結合患者情況，提出該疾病相關的知識，引導學生舉一反三，培養他們正確的臨床思維能力，將所學知識融會貫通。通過多形式的教學方式，如啟發式、參與式、互動式、討論式教學，促進他們主動學習的積極性。在實習期間，盡量安排實習生進行胸椎穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、腹部穿刺、氣管插管等基本操作，由帶教教師先做示范，再放手讓實習醫生動手，帶教教師指導，培養他們的動手能力，使實習醫生的理論知識與臨床實踐得到了更好的結合。隨著兒科實習的深入，大部分學生對兒科感興趣了，學生們提出的問題多了，思維活躍了，追求知識的愿望更強了，達到了本科所預期的教學效果。

4 加強實習醫生醫患溝通能力的培養

實習醫生在醫療活動中不可避免地要面臨與患者溝通的問題。良好的溝通能力是醫學實習生成為一名合格醫生不可缺少的條件。由于醫學實習生剛剛進入臨床，在與患者溝通時常常缺乏醫患溝通技巧，面對患者時缺乏自信。解決這些問題需要帶教老師與實習學生共同努力，本科規定實習學生和患兒或患兒家長要有一定比例的交流時間，如詢問病史、了解患兒心態等，這對于實習學生和患兒雙方都是有益的。另外，制訂實習生和患兒或家長交流的量化表格以及患兒評價表，能在一定程度上反映學生在臨床上的交流現狀。同時為了避免醫療糾紛的產生，實習學生要加強法律法規的學習，入科時應進行法律法規講座，加強學生的法律意識，掌握有關醫療法規的知識，為今后畢業走上工作崗位打下良好的基礎。

[1]梁莉，曹勵之，李清香，等.開展教學活動加強醫學生核心能力的培養[J]，中國現代醫學雜志，2003，3(18):85.

[2]王振方，王堅定.臨床思維學的教學實踐與理論探索[J].醫學與哲學，2002，23(8):12.

[3]易著文，王秀英.兒科臨床思維[M].北京:科學出版社，2003:1.