骶管蛛網膜囊腫MRI診斷及治療

駱文遠 張虎林 白宏偉 張宏建

骶管蛛網膜囊腫MRI診斷及治療

駱文遠 張虎林 白宏偉 張宏建

目的探討骶管蛛網膜囊腫的臨床特點及治療方法。方法回顧性分析24例經手術治療的骶管蛛網膜囊腫患者的影像學資料，分析其臨床特點、手術方法及注意事項。結果骶管蛛網膜囊腫臨床癥狀以骶管內神經受壓表現為主,臨床癥狀與體位改變關系密切，行X線及CT檢查多不易發(fā)現；MRI顯示硬膜囊末端為圓形、橢圓形、梭形的囊性腫物，且與腦脊液信號相同。本組患者均采取手術治療,其中19例得到6～30個月的隨訪,平均 18.6個月,18例患者療效優(yōu)良。結論MRI是骶管蛛網膜囊腫最好的影像學檢查方法，是診斷的主要依據。對臨床癥狀重且影像學顯示囊腫大者應考慮手術治療，手術能有效防止術后復發(fā)。

蛛網膜囊腫；骶管；診斷；手術治療

骶管囊腫是引起腰腿痛的原因之一，臨床并不少見，多數學者認為它是先天性的硬膜憩室或蛛網膜疝，是硬膜的一種先天性缺陷[1]。它可發(fā)生在硬膜囊正中或神經根的硬膜袖處，多數與蛛網膜下腔相通。臨床表現均存在腰骶部疼痛、骶尾會陰部麻木不適及大小便功能障礙等臨床表現。在MRI、CT應用于臨床以前，該病很少被認識。2000～2005年，筆者手術治療骶管硬膜外蛛網膜囊腫患者24例，19例得到有效回訪，均取得滿意效果。現就結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人24例，男11例，女13例；年齡22～59歲。病變全部位于骶1～3節(jié)段。病程4個月～12a，平均35.6個月。

1.2 臨床表現 慢性腰腿痛史16例(其中下肢放射痛3例,間歇性跛行者6例。疼痛與體位有關,臥位時減輕,站立時加重)，多為持續(xù)性鈍痛；會陰部燒灼不適或鞍區(qū)麻木疼痛4例,其中3例有放射痛；小腿外側皮膚感覺減退合并肌肉萎縮4例，直腿抬高試驗陽性6例，上述臨床表現常同時合并出現。

1.3 影像學表現 24例中囊腫位于骶1～2水平段者17例,位于骶3以下者7例,單發(fā)性囊腫20例,多發(fā)性囊腫4例。囊腫一般大多呈卵圓形，大小不一，骶椎X線檢查可見較大的囊腫致骶骨骨質被侵蝕，脊髓造影可見囊腫顯影；CT檢查可見骶管明呈擴大，周邊呈扇形改變，擴大區(qū)內密度均勻，與腦脊液密度相同，但CT常很少行骶骨平掃，一般常難發(fā)現；其MRI表現特點為:骶管內可見囊性占位性異常信號，邊界清晰，囊壁菲薄，呈線狀薄壁，囊液信號均勻，呈T1WI低信號、T2WI高信號改變，與腦脊液信號一致。

1.4 手術方法 采用硬膜外麻醉，病人俯臥位，后正中切口，顯露骶骨椎板，切除骶骨椎板后顯露骶管，即可見淡藍色的囊腫。其近端與硬膜囊相連，為梭形或橢圓形，張力較大，壓迫周圍骶管壁的骨質形成不同程度的壓跡，并使骶骨骨質變薄。囊內或囊壁內膜、外膜有神經根行走，顏色、質地均正常。囊腫內可有一“交通孔”與硬膜囊相連，腦脊液經孔流入囊內。手術處理囊腫常用3種方法:①單純無神經根通過的囊腫可完整切除、直接縫合或覆蓋脂肪。②對囊內有神經根通過者，則切除易剝離的囊壁，直接縫合，在修補時不要縫合得太緊以免對神經形成卡壓。③對囊壁表面有神經纖維通過、粘連且不易剝離者可剖開囊壁，將囊壁翻轉包繞神經纖維縫合，保留有神經束的囊壁以免神經損傷，縫合后用明膠海綿或脂肪覆蓋，防止腦脊液外流。術畢仔細止血，不置引流管。術后患者盡可能采取頭低臀高俯臥位，切口用鹽袋壓迫，術后臥床7～10d，1個月后功能鍛煉。

2 結果

在有效回訪的19例中15例療效優(yōu)良，術前癥狀基本消失，恢復原來工作與生活；6例出現術后腦脊液漏，其中1例腦脊液漏持續(xù)1周時間，囑患者腳高頭低俯臥、切口鹽袋加壓、及時更換敷料、靜滴大劑量抗生素等手段后治療痊愈，無病例出現局部組織糜爛、顱內感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

骶管內蛛網膜囊腫是引起腰腿痛的原因之一，其發(fā)生的原因仍有爭議，一般認為分先天性和繼發(fā)性2種，骶管內蛛網膜囊腫可以位于硬膜外，也可以位于硬膜內[2]，以硬膜外多見。形成的原因尚不明確，有學者認為可能與先天性硬脊膜或蛛網膜發(fā)育薄弱或局部缺如有關，并非真正意義上的囊性腫瘤[3]，也有部分是后天獲得的[4]。解剖上它是脊膜囊、神經根鞘或蛛網膜的憩室，內含腦脊液。本病臨床診斷較困難，多被誤診為椎間盤突出癥、椎管狹窄或椎管內腫瘤，多在行腰椎MRI或椎管造影時偶然發(fā)現。

骶管囊腫的臨床表現主要是由于囊腫壓迫周圍的骶神經所引起，其癥狀常與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄等常見疾病的癥狀相類似。骶管囊腫的臨床表現特點：患者腰骶部鈍痛最常見，疼痛程度與腦脊液壓力變化有關，部分病例可有會陰部鈍痛；下肢放射性疼痛，與體位變化有明顯關系，站立時疼痛加重，臥位時減輕；膀胱功能障礙，可因馬尾神經受壓而發(fā)生排尿困難。當出現腰椎間盤突出癥不能解釋的骶神經受壓表現的患者，應進行MRI檢查，確定骶管內是否有囊腫存在。

骶管囊腫的影像檢查包括骶椎X線檢查、脊髓造影、CT檢查和MRI檢查。骶椎X線檢查可見較大的囊腫致骶骨骨質被侵蝕，腰穿檢查腦脊液無明顯改變，脊髓造影可見囊腫顯影。CT檢查可見骶管明呈擴大，周邊呈扇形改變，擴大區(qū)內密度均勻，與腦脊液密度相同。MRI檢查是目前診斷骶管囊腫的最好方法，一般都能夠達到定性診斷。其MRI表現特點為:骶管內可見囊性占位性異常信號，囊腫呈圓形、卵圓形、或梭形等，囊腫邊界清晰囊液信號均勻，呈T1W1低信號、T2W2高信號改變，與腦脊液信號一致。

有癥狀或較大的蛛網膜囊腫一般應手術治療，盡量全部切除囊壁，減少復發(fā)。文獻報道的手術方法很多。一般采取囊腫一側的單椎板減壓術，將囊腫充分暴露后把囊腫縱行切開，釋放囊液，囊壁無神經纖維粘連時將囊腫完全切除；對囊內有神經根通過者，則切除易剝離的囊壁，直接縫合，在修補時不要縫合的太緊以免對神經形成卡壓。對囊壁表面有神經纖維通過，粘連且不易剝離者可剖開囊壁，將囊壁翻轉包繞神經纖維縫合，保留有神經束的囊壁以免神經損傷，縫合后用明膠海綿或脂肪覆蓋，防止腦脊液外流。還有同行采用顯微外科的方法，把與囊腫外壁粘連的神經完全分離后，將囊腫全部切除，保留少量的囊壁并將其折返修補交通孔。筆者認為對單純囊腫以手術切除為主，注意保護骶神經根。對囊內有神經根通過者，將囊腫與周圍粘連的神經分離后結扎修補交通孔是最好的方法，對于囊腫壁上神經纖維束盡量剝離保留。對于囊腫與硬膜囊的交通孔的處理，由于交通孔內有脊神經通過，修補時不要縫合太緊而引起神經卡壓。

[1]徐梓榕,尹梅樣,梁顯球.磁共振臨床應用[M].廣州:廣東科技出版社,2002:113.

[2]林日增.硬脊膜內蛛網膜囊腫的MRI診斷[J].第一軍醫(yī)大學學報,1999,19(5):451-452.

[3]譚利華,彭述平,伍玉枝,等.椎管內蛛網膜囊腫的影像診斷[J].臨床放射學雜志,2003,22(5):357-361.

[4]Nabors M W,Pait T G,Byrd E,et al.Updated assessment and current classification of spinalmeningeal cyst[J].J Neurosurg,1988,68(3):366-377.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.035

730000 甘肅省人民醫(yī)院骨科 (駱文遠) 730020 甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院 (張虎林) 730000 蘭州大學醫(yī)學院 (白宏偉 張宏建)