120例膽囊切除術后患者不舒適原因分析及對策

郭琴 陳明霞 劉佳

膽囊切除術是肝膽外科最常見的手術。術后患者常因麻醉、手術創傷、引流管刺激等引起不舒適，感覺很痛苦。本次設計膽囊手術后患者不舒適原因調查表，重點詢問患者自認為引起不舒適的原因，經過半年時間對120例術后患者進行階段性調查，并根據調查結果及護理觀察分析，發現術后不同天數與影響舒適的原因有著顯著的關系，術后不同的時間段內，各種不舒適癥狀對患者影響也有明顯的差別，具體而言，術后24h內不舒適的原因依次為切口痛、全身酸痛不適及睡眠差；3d內不舒適的原因依次為引流管的刺激引起的不適、排痰困難、腹痛腹脹、生活不能自理等；5d內不舒適的原因主要是計劃飲食及保健知識的缺乏。根據這一結果我們制定了膽囊術后不同時間段實施相應舒適護理，減輕了患者的不適，促進康復，從而增進患者的舒適感。

1 資料與方法

本次觀察患者120例，其中男69例，女51例。年齡21～39歲35例，40～49歲32例，50～59歲38例，60～79歲15例,均在我院手術室擇期行硬膜外麻醉小切口膽囊切除術，病員意識清楚，語言表達自如，無聽力障礙。采用膽囊手術后患者不舒適原因調查表，包括生理、心理、社會及病房環境四大方面，分別與術后24h，3d內，5d內3個不同的結段進行問卷調查。首先要征得病人同意，并向其介紹調查表的使用方法，重點詢問睡眠情況、傷口疼痛、排痰情況，觀察組護士收集資料并加以整理。

1.1 術后24h內 盡管我們采用小切口手術和腹腔鏡手術減小腹壁切口損傷，手術切口疼痛仍是術后24h內不舒適原因的首位；同時由于害怕疼痛和心理上的恐懼，使患者體位受限，長時間臥床的有87.5%(105例)的患者感到全身酸痛不適；持續監測儀器的使用、治療護理工作等不能為患者提供一個術后休息的優良環境，這就直接造成患者的睡眠差，占68%(82例)。

1.2 術后3d內 這一階段留置胃管、導尿管、腹腔引流管等引起的不適凸顯出來：一是留置胃管導致惡心嘔吐，加上禁食、禁水導致咽喉干燥、饑餓感及口渴使患者痛苦不堪；尿管刺激有尿意、燒痛，另外患者擔心傷口裂開，害怕疼痛，不敢用力咳嗽，加上麻醉的影響，呼吸道分泌物多而粘稠，排痰困難占65%(78例)；胃腸功能未恢復，腸腔積氣，導致腹脹腹痛占78%(94例)。

1.3 術后5d內 除t管外已拔除其它管道，進入計劃飲食期。由于胃腸功能尚未完全恢復，患者開始進食引起腹脹不適；隨著術后的恢復，患者心理上渴望家庭及社會的支持，恐懼有創治療(如注射、換藥、拆線)等引起的不適。

2 護理對策

2.1 術后24h內

2.1.1 合理止痛 雖然影響術后舒適的因素很多，但疼痛仍然是最主要的原因。正確評估術后疼痛并及時處理，首先，妥善固定各種引流管，防止其移動導致的牽拉痛；其次，指導患者在翻身、咳嗽、深呼吸時用手按壓傷口以減輕疼痛；疼痛難忍時可遵醫囑予以杜冷丁肌肉注射；支持患者術后使用鎮痛泵，可明顯減輕術后疼痛。

2.1.2 選擇正確舒適體位 術后平臥位，如無特殊(如麻醉意外等)，6～8h后改半臥位，枕頭要柔軟，高低要滿足患者習慣，使患者感到舒適。

2.1.3 保證患者有足夠的休息和睡眠 評估患者睡眠模式，了解其生理節奏開展時間護理，盡量將治療護理集中在適宜的時間段進行，以免干擾睡眠；室內光線柔和，盡量使用床頭燈，將監護儀的聲音和亮度調到最低，利于患者休息。

2.2 術后3d

2.2.1 引流管護理 (1)胃管：胃腸減壓，禁食期間，鼓勵幫助患者以吸水管吸水嗽口，對于患者這比傳統的口腔護理易于接受；每隔1～2h，囑患者吞下一兩口溫開水，既不會引起腹脹，又可以減輕咽部不適；一旦腸蠕動恢復，及時拔出胃管。(2)尿管：麻醉后插尿管，妥善固定，患者可翻身活動后盡早拔除。其它引流管順勢，妥善固定，防止牽拉脫、堵塞，引流液外滲及時更換。

2.2.2 保持氣道通暢，提高舒適度 術后早期協助翻身、叩背，指導有效咳嗽排痰、深呼吸，為患者使用腹帶，松緊適宜；對因切口疼痛而不愿意咳嗽者，鼓勵其主動咳嗽，協助患者屈起雙手按住季肋區或傷口兩側，咳嗽時適當加壓保護，以減少腹部活動幅度，減少對切口的震動而減輕疼痛，在于深呼吸后用力咳嗽，并做間斷深呼吸，若痰液粘稠不易咳出給與霧化吸入。

2.2.3 促進胃腸功能恢復，減輕腹部脹痛不適 術后早期協助患者床上被動活動，指導主動活動，有利于腸功能恢復。下肢屈膝活動及腹部按摩能促進胃腸蠕動；中藥湯劑“清腹通腸湯”灌腸或胃管注入，有助于胃腸功能恢復。

2.2.4 鼓勵自理 患者在自理中體驗舒適。術后1～2d，患者不能自理的給予補償護理，促進生理舒適；有一定自理能力的予以部分補償護理，鼓勵患者自行完成部分日常生活活動，尋求生理舒適；當患者能自行下地行走，則以支持教育為主。

2.3 術后5d

2.3.1 進行飲食指導，開始時先進流質飲食，少量多餐，逐漸過渡到半流質飲食，給低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食。注意觀察進食后有無腹脹腹痛；針對患者術后知識缺乏，我們建立了腹部疾病術后健康教育小冊子，進行功能鍛煉、術后保健、并發癥的預防等知識教育，促進患者的康復。

2.3.2 加強心理舒適的護理：以親切自然、開朗熱情、溫和的態度更好地滿足患者被尊重的需要，使他們感到自己存在的價值，從而激發他們自強、自信、自尊、自我價值方面的舒適感。

2.3.3 術后適當的社會支持也是必不可少的，可以減輕患者的孤獨心理，消除不良情緒。

總之，在整個術后護理過程中，對患者實施生理、心理、社會、環境全方位的舒適護理，減輕了患者的痛苦，滿足了其安全、自尊、愛與歸屬的需求，患者在接受護理服務的過程中樹立了信心，看到了希望，能積極主動參與醫療護理活動，從而增進患者的舒適感。