人工鼻淚管治療淚道阻塞性疾病的臨床研究

賈秋菊 石萍

慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞、鼻淚道狹窄、淚道粘液囊腫、鼻腔淚囊吻合術(shù)再阻塞等淚道阻塞性疾病導(dǎo)致患者溢淚、溢膿，嚴(yán)重者伴發(fā)局部及全身感染。目前傳統(tǒng)的治療方法為鼻腔淚囊吻合術(shù)、淚道探通術(shù)、淚道激光術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)等。上述方法存在著皮膚瘢痕、手術(shù)過(guò)程痛苦、復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。本研究應(yīng)用人工鼻淚管植入治療淚道阻塞性疾病，以期解決上述缺點(diǎn)，同時(shí)使該類患者愿意接受該項(xiàng)治療，本研究?jī)?nèi)容如下。

1. 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～2009年12月在吉林市中心醫(yī)院眼科就診，患淚道阻塞性疾病的患者，共44例44眼，其中男性18例18眼，女性26例26眼，平均年齡（48.45±15.26）歲（30～68歲）。疾病類型為：慢性淚囊炎28例，鼻淚管阻塞9例，鼻腔淚囊吻合術(shù)再阻塞7例。

1.2 方法 術(shù)前觀察患者是否存在鼻腔結(jié)構(gòu)異常、畸形。人工鼻淚管植入方法：（1）麻醉：淚小點(diǎn)處表面麻醉，鼻腔表面麻醉，收縮鼻粘膜血管。（2）擴(kuò)張淚小管：用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上淚小點(diǎn)。（3）探通淚道：用空心淚道探針經(jīng)淚小點(diǎn)、淚小管及鼻淚管探入下鼻道。(4)插入導(dǎo)絲至下鼻道，從鼻孔內(nèi)取出引導(dǎo)絲。(5)逆行擴(kuò)張淚道管：沿引導(dǎo)絲用鼻淚管擴(kuò)張器從下鼻道逆行擴(kuò)張鼻淚管，直到擴(kuò)張器前端通過(guò)鼻淚管阻塞部位到達(dá)淚囊處，擴(kuò)張后退出鼻淚管擴(kuò)張器芯桿。(6)逆行植入人工鼻淚管：將人工鼻淚管裝入鼻淚管裝載器內(nèi)，沿引導(dǎo)絲送到鼻淚管擴(kuò)張器外套底部，用人工鼻淚管推送器沿鼻淚管擴(kuò)張器外套內(nèi)逆行將人工鼻淚管送人淚囊，然后退出鼻淚管擴(kuò)張器外套、人工鼻淚管推送器并抽出導(dǎo)絲。(7)確定人工鼻淚管的位置，必要時(shí)可取出再植入。

術(shù)后，患者常規(guī)鼻部使用麻黃素滴鼻液和地塞米松滴眼液每日3次滴鼻，應(yīng)用1周左右，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周1次行淚道沖洗，每2周隨訪1次，隨訪6個(gè)月。人工鼻淚管為硅膠材質(zhì)，可長(zhǎng)期存放。

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善 39例患者無(wú)溢淚、溢膿癥狀；6例患者仍存在溢淚癥狀，但無(wú)溢膿；1例患者自覺鼻腔輕度不適感，于6個(gè)月后自鼻腔取出人工鼻淚管，癥狀消失，無(wú)溢淚及溢膿癥狀。

2.2 淚道沖洗 42例患者淚道沖洗淚道通暢，無(wú)分泌物返流。有1例患者下淚小點(diǎn)出現(xiàn)增殖膜，用淚道激光將增殖膜打通后淚道沖洗通暢。有1例為鼻腔淚囊吻合術(shù)再阻塞患者，術(shù)后2個(gè)月淚道沖洗不通暢，但無(wú)分泌物返流，取出人工鼻淚管再次植入。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后32例患者鼻部少量流血，經(jīng)局部壓迫后消失。4例患者鼻腔粘膜損傷。

3 討論

鼻淚管阻塞性淚道疾病是眼科常見病和多發(fā)病，患者溢淚、溢膿影響日常生活和工作，嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身感染。目前國(guó)內(nèi)外傳統(tǒng)的治療方法主要是鼻腔淚囊吻合術(shù)、淚道探通術(shù)、淚道激光術(shù)和鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)。鼻腔淚囊吻合術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)后皮膚殘留瘢痕，同時(shí)存在一些禁忌癥，同時(shí)雙側(cè)鼻腔淚囊吻合術(shù)極易導(dǎo)致鼻根部骨折、塌陷。淚道探通術(shù)和淚道激光術(shù)對(duì)于完全性鼻淚管阻塞性淚囊炎療效差、復(fù)發(fā)率高。鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)雖無(wú)術(shù)后皮膚瘢痕，但仍需鉆通骨壁，同時(shí)造孔處發(fā)生軟組織增殖、骨質(zhì)增生引起再次阻塞。吳文燦等[1]人在鼻內(nèi)窺鏡直視下進(jìn)行淚囊鼻腔造瘺術(shù)聯(lián)合環(huán)形人工淚小管植入術(shù)，減少?gòu)?fù)發(fā)率，但操作復(fù)雜[1]。近年來(lái)開始應(yīng)用人工鼻淚管植入治療鼻淚管阻塞，報(bào)道較少，手術(shù)成功率由100%[2]～82.6%[3]不等，肖遠(yuǎn)亮等[4]人應(yīng)用植入人工鼻淚管治療因鼻甲肥大引起的鼻淚管阻塞。植入人工鼻淚管手術(shù)具備操作簡(jiǎn)單，安全，省時(shí)，出血少，不改變?cè)械慕馄饰恢茫g(shù)后不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，屬于微創(chuàng)手術(shù)。本研究獲得了88.6%（39/44）成功率。

本研究仍存在6例患者未取得令人滿意治療結(jié)果，做如下分析：4例患者術(shù)后仍存在溢淚癥狀，均為老年患者，下瞼皮膚松弛，眼輪匝肌或韌帶的松弛致瞼緣松弛，下淚小點(diǎn)失去虹吸作用，故仍存在溢淚癥狀。但其淚道沖洗通暢，說(shuō)明淚道功能正常。可進(jìn)一步行眼瞼手術(shù)治療。

有1例患者出現(xiàn)溢淚，發(fā)現(xiàn)下淚小點(diǎn)出現(xiàn)增殖膜，患者自述術(shù)前曾多次在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所沖洗淚道，沖洗過(guò)程痛苦，考慮淚道沖洗時(shí)動(dòng)作粗暴，損傷淚小點(diǎn)處粘膜，反復(fù)引起增殖膜，術(shù)后用淚道激光將增殖膜打通后淚道沖洗通暢。

有1例為鼻腔淚囊吻合術(shù)再阻塞患者，術(shù)后2個(gè)月淚道沖洗不通暢，但無(wú)分泌物返流。將人工鼻淚管取出后，見管內(nèi)有肉芽組織長(zhǎng)入，阻塞管腔，清除管內(nèi)肉芽組織后，將人工鼻淚管再次植入，術(shù)后1周內(nèi)除常規(guī)治療，我們還給予每日10%地塞米松生理鹽水沖洗淚道，以減輕淚道組織炎癥反應(yīng)及肉芽組織形成，以后常規(guī)沖洗淚道，目前觀察3個(gè)月，無(wú)溢淚、溢膿癥狀，淚道沖洗通暢。

術(shù)后部分患者出現(xiàn)鼻部少量流血，嚴(yán)重者可見鼻粘膜的損傷，考慮由于手術(shù)中無(wú)法看到導(dǎo)絲，從鼻腔內(nèi)盲視下鉤出導(dǎo)絲時(shí)所致的鼻腔損傷。

綜上所述，本研究證明人工鼻淚管植入手術(shù)能夠有效治療淚道阻塞性疾病，具備操作簡(jiǎn)單、安全、省時(shí)、出血少、不改變?cè)械慕馄饰恢谩⑿g(shù)后不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，但仍存在一些缺陷，如手術(shù)所致鼻粘膜的損傷，非大樣本研究，以期在今后研究工作中進(jìn)一步改進(jìn)。

[1]吳文燦，李宇蓉，顏文韜,等.鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)在難治性鼻淚管阻塞治療中的應(yīng)用[J].眼科研究,2007，25（12）:950-952.

[2]沈平，袁安，楊靜.人工鼻淚管支架植入術(shù)治療慢性淚囊炎[J].四川醫(yī)學(xué),2009,30(11):1755-1756.

[3]晏宏.人工鼻淚管介入術(shù)治療慢性淚囊炎療效觀察[J].臨床眼科雜志，2009，17（2）：121-121.

[4]肖遠(yuǎn)亮，曾圓圓，陳曦,等.微創(chuàng)介入治療鼻淚管阻塞50例效果分析[J].西南軍醫(yī),2009，11（2）:279-279.