胸外傷病人舒適護理的循證研討

俞玲英

舒適護理是一種整體的，個性化的，創造的，有效的護理模式。這是使人無論在生理、心理、社會、靈魂上達到最愉快的狀態或縮短、降低不愉快的程度[1]。隨著醫學模式的改變以及加入WTO后對護理專業的挑戰，為服務對象提供從物質到精神的最佳服務，做到安全、可靠、舒適、準確[2]。讓病人最大程度舒適是以病人為中心的整體護理觀在護理工作中的具體體現。也是評價護理工作質量的重要內容。循癥護理又稱實證護理,是20世紀90年代受循證醫學思想而產生的護理理論,它是以有價值的,可信的科學研究結果為證據,尋找實證,對患者實施最佳的護理[3]。2006年1月～2009年8月，我科將循癥護理運用于予胸外傷病人舒適護理的實踐中。針對胸外傷引起的不適原因分析進行護理，收效滿意。現總結如下：

1 臨床資料

2006年1月～2009年8月胸外傷病人210例，其中男性156例，女性54例，平均監護36小時，其中多根肋骨骨折少量胸腔積液96例，肋骨骨折、肺挫傷合并氣胸，大量胸腔積液置胸腔閉式引流管80例，急診剖胸探查肺修補手術34例，均痊愈出院，平均住院8.2天。

2 方法

2.1 循證護理問題

胸外傷病人多見于車禍傷、刀刺傷所引起肋骨骨折,血氣胸等。很多患者入院時家屬不在身邊使病人產生一種恐懼和被冷落感。在護理實踐和評價中確立以下幾個急需解決的護理問題：（1）如何戰勝生理方面的不適，如胸部疼痛、胸悶、休克;（2）如何解決病人心理里方面的問題，將應激反應減至最低;(3)如何改善病房物理環境和人文環境。

2.2 查閱相關資料

根據以上三個護理問題檢索有關文獻尋找最佳論據：①對病人生理方面的舒適護理。②對病人心理方面的舒適護理。③對病人社會方面的舒適護理。

2.3 制立護理對策

對收集到的文獻,本科室護理人員應用科學的評價方法,對證據的真實性,可靠性及臨床實際情況等作了充分評估,結合以往的護理經驗獲得如下信息:

2.3.1 營造安靜、舒適、整潔的環境。

首先做好一個流程舒適:從病人入院到入住病室,有專人護送,門急診備有舒適搬運用具,走廊擺有綠色植物,墻壁張貼各種通俗易懂的流程標識圖,安全標識,疾病知識宣教欄，架起了醫護患溝通的橋梁。簡潔舒適的可調試病床,根據需要搖高床頭床尾,縮放的護欄。病室設有床頭燈和日光燈,光線要柔和,因為柔和的光線對神經系統起按撫作用[4]。床單位間按有活動隔簾,有助于保護患者的個人隱私,同時在對病情變化的患者進行搶救時減少對其他患者的心理刺激。病房設可調試中央空調,根據患者需要調節室溫。

2.3.2 滿足心理需要及心理支持

(1)尊重病人的人格和情感，加強和病人的感情溝通，經常到床旁，多交流，取得病人的信任，必要時守護在病人身邊，營造一個溫馨的治療氛圍，解決病人腦海中的問題為首要,鼓勵說出心中的恐懼和焦慮。如此病人的心理問題才得以發泄和疏導。(2)觸摸可以使皮膚觸覺感覺器官興奮,刺激迷走神經,使乙酰膽堿分泌增加,心率減慢,血壓下降,消化液分泌減少,通過心理生理途徑調節人體循環系統,達到良好的全身放松[5]。

2.3.3 減輕軀體的疼痛和不適 （1）造成疼痛的原因有切口創傷、骨折斷端磨擦疼痛、肋間肌肉和韌帶的拉傷以及胸腔引流管刺激胸膜。疼痛使交感神經緊張，血管外周阻力增加，導致血壓升高，心肌耗氧量增多，心臟工作負荷加大。胸部切口疼痛可使患者胸廓運動減少，不敢深呼吸和用力咳痰，以致氣體交換減少，氣管和支氣管內分泌物潴留，增加了肺不張和肺炎的發病率，進而引起低血氧癥，心律不齊，使隱匿性心臟病突然發作[6]。我們必需采取一定的措施以減輕病人的痛苦。目前臨床上常用自控式止痛泵及靜脈、口服止痛劑等方法止痛。應用自控式止痛泵的手術患者，睡眠較多，年齡偏大者可引起精神癥狀，還容易引起血壓下降,要加強監護,護理上應多提醒患者做深呼吸，有效咳痰等肺部鍛煉。止痛劑止痛效果好，但作用時間短，且不應過頻使用。止痛應以夜間為主，疼痛緩解后，促進睡眠，順應生理時鐘，降低心律失常等并發癥的發生，利于病人疾病恢復。可給予鎮痛劑,肋骨骨折的病人還可以給予胸部護板或胸帶固定,以減輕骨折端活動摩擦引起的疼痛有利于切口愈合,休息睡眠。我們要在理解患者疼痛的同時鼓勵咳嗽,并給予協助,取半坐位或坐位,雙手扶住胸壁或環抱軟枕,囑其深呼吸幾次后縮緊胸腹部,吸氣末用力做爆破式咳嗽,將痰咳出[7]。（2）皮膚、體位護理。體位的改變也可降低患者對疼痛的敏感性。加強基礎護理,按需更換被褥,早晚兩次給病人擦身、更衣、按摩四肢。2～4h協助抬臀翻身一次,背部于翻身枕固定。

2.3.4 尋找其社會支持系統 患者多因車禍、意外事件突然入住院，與家屬分開，社會角色轉化，生活方式改變，產生強烈的焦慮感，無助感，應及時幫助聯系家人，同時做好家屬的心理評估。病人因意外受傷，直接影響了家屬的身心健康，而家屬作為病人主要的支持系統，對病人及身體的康復起至關重要的作用，所以要讓家屬相信醫務人員對病人的病情關心和焦慮的心情是一樣的。他們始終是用最精湛的技術和高度的工作熱情服務于病人，以取得家屬的理解和信任，共同創造良好的舒適環境。

3 結果

我們依據此護理計劃實施，動態評價護理措施，完成對胸外傷監護病人舒適護理的全過程，認真記錄護理措施和效果。通過改善病室的物理環境和人文因素，明顯減輕病人的痛苦，緩解了心理壓力,同時還減少了能量消耗，降低傷殘發生,對疾病的恢復非常有益。在胸外傷210例監護病人EBN的實踐中，95%的病人的心理問題得到及時發現和疏導，98%的患者和家屬對我們的護理表示認可和支持,同時還堅定了胸外傷病人康復的信心。

4 討論

在循證護理的實踐中發現，緩解疼痛是舒適護理的關鍵環節，通過采取用藥、心理疏導等措施，有效緩解病人的痛苦，促進了病人的睡眠，這都有利于病人體力的恢復及減少術后的并發癥；改善病室物理及人文環境則是降低病人術后不適程度的重要措施，一個安靜、整潔、溫濕度適宜、安全美觀的治療環境，將明顯改善病人的睡眠質量；心理疏導是實現舒適護理的需要，貫穿于各個治療環節的心理護理，將降低病人的焦慮、恐懼心理，增強病人的安全感。同時病人親友的關懷、心理支持也滿足了病人的歸屬感，達到舒適護理的目的。

4.1 循證護理使臨床護理更全面

循證護理的倡導者Nancy說“臨床護士如果關心的是臨床工作，那么必須涉及循證護理”[8]。循證護理強調以臨床實際中的問題為出發點，將科研結果與臨床專科知識和經驗，病人的需求相結合。如氣管插管期間病人往往急躁、焦慮、恐懼，通過循證發現音樂療法可使機械通氣病人感情、情緒鎮靜化，抑制各種壓力反應，減少和預防焦慮、抑郁的發生[9]。所以循證護理是以有價值的、可信的科學研究為證據，提出問題，尋找實證，對病人實施最佳護理。

4.2 循證護理使護理人員的決策更嚴謹

在EBN實踐時，護士趨于更多的理性思維，尋求更多的科學依據。如護士觀察到開胸病人的精神亢奮，大汗,心率快,首先根據經驗循問病人是否疼痛，是否燥熱的同時與醫生協商，監測血電解質，心肌酶譜，床邊心電圖等排除心率失常,不典型心肌機梗死。反之，適當應用止痛劑，更換薄毛毯，對病人進行心理支持和疏導，解除病人的顧慮。在循證過程中，護士嚴格遵循EBN模式的4個過程[10]，形成嚴謹的工作作風，使護理實踐更加科學化。

4.3 循證護理使舒適護理更科學

舒適是沒有病痛折磨、心情愉快、精神放松的良好體驗，任何破壞這種狀態的因素都可造成不舒適。隨著現代護理學觀念的更新，找出不舒適的原因，采取有效的措施消除或減輕病人的不舒適，是護理工作的重要內容，也是現代護理工作“人性化”的表現。而循癥護理正是在對大量臨床資料進行分析之后作出相應的護理措施，有著科學的依據。因此，循證護理在指導護士工作的同時，使得舒適護理在臨床中的實踐更科學化、人性化。

[1]蕭豐富.蕭式舒適護理模式[M].臺灣:華杏出版社,1998:5.

[2]林菊英.論入世后我國護理的應對 [J].現代護理,2003,9(1):3.

[3]蘇坤瑞.老年骨折壓瘡預防的循癥護理體會[J].廣西中醫學院學報,2008,11(2):85.

[4]周秀華.急救護理學[M].北京：人民衛生出版社,2001：35.

[5]胡旭.觸摸護理在硬膜外麻醉中的應用[J].山東醫藥,2004,44(5):19.

[6]黃孝邁.現代胸外科學[M].2版.北京:人民軍醫出版社，1997:207.

[7]王晶然,方淑彩,劉亞芬.探討開胸術后排痰護理[J].齊齊哈爾醫學院學報,2005,26(4):467.

[8]BonellC.Evidence-based nursing:a stereotyped view of quantitative and experimental research could work against professional autonomy and authority[J].JAdv Nuts,1999,3(1):18.

[9]來純云，吳柳，馮麗芳.音樂在長期機械通氣老年患者康復訓練中的應用[J].現代護理，2004，10（5）：409.

[10]李曉玲，成翼娟.循癥護理學[J].護士進修雜志，2003，18（5）：389.