記憶合金髕骨爪配合術后中藥塌漬治療髕骨骨折

王晶石

髕骨骨折是臨床上較常見的關節內骨折。髕骨骨折治療的主要目的是最大限度地恢復其原關節面的形態，力爭使骨折解剖復位，關節面平滑，恢復膝關節裝置原來的連續性，給予牢固內固定，早期活動膝關節，才能最大可能的防止和減少如創傷性髕股關節炎、關節強直等并發癥的發生。我科于2007年3月～2008年3月對42例髕骨骨折患者行骨折切開復位記憶合金髕骨爪內固定術，術后配合中藥塌漬、早期進行膝關節功能鍛煉，均收到了良好的效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組42例，其中男28例，女14例；年齡30～67歲，平均43.7歲；橫行骨折28例，縱行骨折4例，粉碎性骨折10例；從受傷到手術時間為4h至3d。

1.2 手術方法

手術在硬膜外麻醉下進行，取髕前橫弧形切口，長約6cm，切開皮膚及皮下組織，向遠近端分離，顯露髕骨前面股四頭肌腱、髕腱及內外側擴張部。通過擴張部撕裂口，徹底清除關節內血腫及碎骨塊。用兩把大的巾鉗將骨折塊復位，通過擴張部觸摸關節面，經反復調整巾鉗位置，達手摸關節面平整，即用巾鉗暫固定，對部分嚴重粉碎性骨折用克氏針將骨塊臨時固定，用游標卡尺測量髕骨縱徑，選用比髕骨縱徑小約10%～20%的髕骨爪，放于0～5℃無菌冰鹽水中約3～5min,用撐開鉗將髕骨爪的5個功能爪展開，根據各爪支位置，用尖刀把放置5個功能爪的髕骨上下緣的股四頭肌腱和髕韌帶刺入1cm長小口，以便髕骨爪各爪支刺入，然后將展開的髕骨爪對稱地放在髕骨上，三支爪對應髕尖，兩支爪鉤住髕底,并壓緊記憶合金髕骨爪，使其與髕骨緊密結合。用40～50℃溫鹽水紗布熱敷加熱記憶合金髕骨爪，同時按壓髕骨爪腰部使之與髕骨貼服，使記憶合金髕骨爪恢復原來的形狀，使其加壓聚合髕骨骨折。觀察20min，待髕骨爪恢復固有形態，從擴張部裂隙觸摸髕骨關節面，檢查復位是否滿意。術中屈膝90°以上檢查固定是否牢固，必要時再用冰鹽水紗布冷敷后重新調整，直到滿意為止，然后用生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合切口。

術后常規應用抗生素3～4d，同時配合內服接骨膠囊，14d切口拆線后，外用中藥塌漬，藥物組成：透骨草30g、紅花15g、艾葉15g、牛膝15g、乳香15g、沒藥15g、桃仁10g、伸筋草15g、秦艽15g、劉寄奴10g、川芎10g，研成粉末，以蜂蜜調勻后平鋪于紗布塊上，加熱后外敷于患膝，每日2次，每次20min；塌漬每天實施2次，10日為一個療程，間隔3日進行下1個療程。術后第4d開始行股四頭肌收縮功能鍛煉，逐漸加強膝關節主動功能鍛煉，4～5周逐漸負重。特別嚴重的粉碎性骨折，術后石膏托固定2～4周。4～6月,根據X線片和臨床表現可以取出內固定。

1.3 療效觀察與評定

1.3.1 觀察方法

術后2，4，8周和5月、12月定期攝膝關節X線片復查，并進行膝關節功能檢查，觀察療效。

1.3.2 療效評定標準

按照改良的Bostman髕骨骨折臨床療效評估標準[1],從膝關節活動范圍、疼痛、工作、萎縮、助行、滲出、打軟、上下樓梯8方面進行評估，28～30分為優,20～27分為良,≤20分為差。

2 結果

本組均獲6～18月隨訪，平均8月，愈合時間6～11周，平均8周。術后X線片顯示：髕骨形態恢復良好，關節面平整，髕骨爪固定良好，無明顯松動及脫落，骨折愈合良好。負重行走時間4～6(平均5)周，隨訪期間內無感染、骨塊移位、無骨性關節炎和膝關節疼痛等并發癥。按照改良的Bostman髕骨骨折臨床療效評估標準進行評估，42例中優35例(83.33%)，良5例(11.90%)，可2例(4.76%)，優良率95.23%，治愈率100%。

3 討論

髕骨骨折在臨床上較常見，因系關節內骨折，因此最大限度地恢復其原關節面的形態，力爭使骨折解剖復位，關節面平滑，給予牢固內固定，早期活動膝關節，才能最大可能的防止和減少如創傷性髕股關節炎、關節強直等并發癥的發生［2］。髕骨骨折治療目的是保證恢復伸膝裝置的連續性，保護髕骨功能，減少與關節骨折相關的并發癥。治療原則是盡可能保留髕骨，充分恢復后關節面的平整，修復股四頭肌擴張部，早期練習膝關節活動和股四頭肌肌力。髕骨骨折治療方法很多，以往所用的鋼絲、克氏針、螺絲釘固定，這些方法不同程度地存在著內固定不可靠、外固定時間過長的缺點[3]。而髕骨爪手術操作簡單，性能可靠，放置和取出無需特殊器械，手術并發癥少，功能恢復滿意[4]。髕骨爪為鈦鎳合金制成，大量實驗表明，記憶合金具有強度高、比重低、耐磨、耐腐蝕、低磁性，無毒，無致敏，具有良好的組織生物相容性，內固定后無其他不良反應。其彈性模量與人骨骼較相近，可以極大地降低應力遮擋，避免骨質疏松，為縮短骨愈合期提供了基本條件[5]。髕骨爪作用原理是低溫下向原定形狀回復，利用它與髕骨的弧差所產生的回復力組成了多維的以縱向為主的持續向心壓應力，其在縱向產生的壓應力以抵消因股四頭肌收縮或膝屈曲時所產生的張應力，且剩余的部分壓力正好用于維持骨折復位及骨質生長愈合，此種固定完全符合張力帶原則，復位、固定兼備。記憶合金髕骨爪既符合AO張力帶原則，固定作用也強。對橫斷骨折無需加用克氏針輔助固定。粉碎性骨折可加用克氏針固定，克氏針針尾在骨質外外露很短，骨折愈合后拔出，對皮膚無損傷，術后無需外固定，患者可早期在無痛環境下進行屈膝功能鍛煉。髕骨爪不像張力帶鋼絲那樣壓迫髕前腱膜，因此，不影響髕骨血運［4］。另外，髕骨爪在人體溫度環境下有持續自動加壓功能，使骨折端自動產生加壓，為骨折愈合提供了良好的力學條件，記憶合金髕骨爪因其抗拉強度大，抗疲勞強度好，術后即可早期功能鍛煉，不會因為早期功能鍛煉而造成內固定器的松動及脫落。因此，目前對于髕骨骨折的愈合及膝關節功能的恢復，記憶合金髕骨爪是一種較為理想的內固定裝置［6］，術中記憶合金髕骨爪需把各爪分開才能使用，因可能因型號選擇不合適而反復分開時，可能影響其聚合力，這是存在的不足。術后應用中藥塌漬，塌漬方中透骨草辛、溫，可活血止痛、祛風除濕；紅花辛、溫，可活血通經、祛瘀止痛；艾葉辛、苦、溫，可溫經止血、散寒調經。通過對患處局部進行塌漬，使藥物直接作用于患處，增強了溫經散寒、通絡止痛之功效。通過中藥塌漬相配方法，能起到活血化瘀、舒筋通絡、消腫止痛的作用，因為塌漬的藥理作用和熱效應能改善局部的血循環，減少炎性滲出并促進滲出的吸收，加快病理產物的排泄，通過中藥塌漬和膝關節早期功能練習，能夠加快膝關節的功能恢復，縮短膝關節功能恢復時間，因此記憶合金髕骨爪配合術后中藥塌漬治療髕骨骨折值得推廣應用。

[1]劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準[M].北京:科學技術出版社,2005:295.

[2]王亦璁.骨與關節損傷[M].3版.北京：人民衛生出版社，2002:1027-1033.

[3]王新,肖年來.記憶合金聚髕器在治療髕骨粉碎性骨折中的體會[J].國際醫藥衛生導報,2006,12(6):45-46.

[4]申建興,滕寶慶,黃玉福,等.鎳鈦記憶合金聚髕器治療髕骨粉碎性骨折[J]. 醫學論壇雜志,2006,27(12):91-93.

[5]夏亞一,陳峰,王天民,等.鎳鈦形狀記憶合金性能及生物相容性研究進展[J].生物骨科材料與臨床研究,2004,1(3):31-33.

[6]王新,肖年來.記憶合金聚髕器在治療髕骨粉碎性骨折中的體會[J].國際醫藥衛生導報,2006,12(6):45-46.