輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石治療輸尿管結石的療效分析

康然 羅志剛 秦國慶 郭麒麟 彭小龍 言彩虹 陳金洋 曾良

泌尿系結石是泌尿外科的常見病，絕大多數為草酸鈣結石，其中輸尿管結石占33～54[1]，輸尿管結石分為上，中，下三段。對輸尿管結石的治療一直是泌尿外科研究的熱點。隨著體外沖擊波碎石術（ex tracorporeal shockw ave lithotripsy，ESW L）和輸尿管鏡技術在輸尿管結石中的臨床應用，絕大多數的輸尿管結石都不需要進行開放性手術治療，國外報告開放手術已降至5％左右[2]。為探討輸尿管鏡配合氣壓彈道碎石治療輸尿管結石的療效，從2007年9月～2009年2月，我們采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療了122例輸尿管結石，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組122例，男性63例，女性59例，年齡17～82歲，平均48歲，均為輸尿管結石?；颊咝g前均有不同程度的腎積水以及輸尿管擴張，其中右側55例，左側67例，其中結石陰性2例。其中輸尿管上段結石32例，中段結石28例，下段結石62例，直徑為0.5～2.4cm，平均1.2cm。其中合并輸尿管息肉者25例，合并腎功能不全者6例。ESW L失敗病例10例，伴有輸尿管遠端狹窄5例。所有患者術前均行B超、泌尿系平片（KUB）及靜脈尿路造影（IVU）檢查確診，并常規性腎功能檢查。

1.2 手術方法

采用連續性硬膜外麻醉，取截石位。常規消毒鋪巾，在連續注水情況下將輸尿管硬鏡經尿道插入膀胱，找到結石側輸尿管開口，插入斑馬導絲或輸尿管導管，在其引導下進鏡至輸尿管腔內，進入輸尿管后降低水壓，注意保持視野清楚。緩慢進鏡至結石處，從輸尿管鏡工作通道置入0.8～1.2mm氣壓彈道碎石探針，將結石壓至輸尿管側壁，啟動空氣壓縮泵，將結石粉碎至2mm以下，較大碎石塊以取石鉗取出。碎石、取石完畢，進鏡入腎盂，檢查可視范圍內有無結石殘留，常規置雙J 管，膀胱留置氣囊導尿管。

2 結果

本組122例輸尿管結石，110例碎石成功或取出，成功率90.2％，其中上段結石成功率78.1％（25/32），中段為89.3％（25/28），下段96.8％（60/62）。12例碎石失敗，其中2例因輸尿管口狹窄不能通過輸尿管鏡而改為開放手術（均位于輸尿管下段）。5例因輸尿管結石游走后置雙J管術后加ESW L（位于輸尿管上段）。3例因輸尿管息肉增生影響輸尿管進入而放棄手術，改開放治療。2例輸尿管穿孔，一例穿孔后，改開放手術后治愈。另一例放置J管，保守治療。本組單純輸尿管鏡手術術后平均住院時間4日（2～7日），術后發熱30例，最高體溫超過38℃15例，均經抗感染、對癥治療好轉。9例術后腎絞痛，均保守治療緩解。

3 討論

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術是二十世紀末期才開始應用于輸尿管結石治療的[3]，其工作原理是應用壓縮氣體產生的能量驅動碎石手柄內的子彈體，通過碎石桿將能量傳遞到結石，以脈沖方式沖擊結石，由于結石質硬不易變形，當能量傳至結石時導致結石解體而達到碎石效果[4]，氣壓彈道碎石具有以下優點[5]：（1）碎石效力強、時間短；（2）操作簡便；（3）能量傳遞中不產生熱力。因此目前輸尿管氣壓彈道碎石術已經成為治療輸尿管結石的主要方法，在臨床上得到了廣泛的應用。但是，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術碎石成功也與很多因素有關。首先與結石的部位有關，通過對122例病例的研究發現，輸尿管中下段結石的成功率很高，而輸尿管上段的結石由于位置靠近腎盂，在將輸尿管鏡伸入上輸尿管接近結石，準備碎石時，結石容易被水壓沖入腎臟造成手術失敗。本研究的病例中就有5例位于輸尿管上段的結石因為結石上移進入腎盂而造成碎石失敗。其次，碎石成功與術者的經驗、結石的大小，以及結石周圍輸尿管的局部環境有關。結石過大，輸尿管周圍有炎性肉芽及其狹窄時，容易造成碎石失敗，本研究中有3例因息肉增生影響輸尿管鏡通過，2例因為輸尿管口狹窄輸尿管鏡不能進入而失敗，改開放治療。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術也存在一定的并發癥，比如輸尿管損傷，輸尿管穿孔、撕脫是輸尿管鏡氣壓彈道碎石常見的并發癥，文獻報道其發生率為2％～8％[6]。本研究中有2例輸尿管穿孔，一例跟視野不清有關，另一例因為輸尿管扭曲，結石正好處于扭曲部位。另外還有術后發熱，尿路感染，出血等。

如何提高輸尿管鏡氣壓彈道碎石術的成功率，減少并發癥呢？首先術前要復查定位片，再一次明白確定結石的位置，因為有些結石是很容易移動位置的，熟悉結石的準確位置后，在術中就心中有數。進入手術階段，進鏡是很重要的一個環節，進入膀胱后，找到病變側的輸尿管開口。我們的經驗是在導管或斑馬導絲的引導下，將輸尿管鏡先旋轉180度，使斜口朝上，30度角插入輸尿管口，進入管口后倒180度回至原來方向，直視下進入輸尿管內。輸尿管鏡進入輸尿管后，要開始減少灌注壓力，以能看清視野即可。開始進鏡時會有很多阻力，因此要小心謹慎，在輸尿管導管的指引下，此時關鍵是要始終保持輸尿管導管在視野的前方，再慢慢上鏡，上鏡的同時保持輸尿管導管不動，這樣可有效避免輸尿管損傷。進入輸尿管看到結石后，為了防止結石移位，要搖動手術床，將患者處于頭高腳低位，利用結石的重力作用及水往下流的趨勢防止其上移。同時控制好灌注壓力，以及灌注水量，可有效預防結石上移。接近結石后，仔細觀察結石大小，位置，與術前定位片是否相符，若是感染性結石及小結石，可以直接用取石鉗取出，稍大結石我們直接夾出體外，估計可以從膀胱排出的小結石我們直接夾入膀胱，讓患者以后自行排出體外，這樣可以避免多次將輸尿管鏡進出尿道，有效減輕尿道損傷。若是結石相對較大，就要先碎石，此時將結石固定在一個位置是很重要的，通常用碎石桿將結石固定在輸尿管側壁上，從側壁進行碎石，如果從結石底部碎石，很容易將結石往上推，甚至進入腎盂。最后，結石碎完后，還要全面檢查輸尿管，此時，我們體會到，保持水流從上往下灌注是很重要的，這樣可以利用水流，將較小的石頭沖入膀胱，同時可以全面檢查輸尿管是否有結石殘留。另外，術后，我們常規留置雙J管，可以有效預防術后的狹窄，保持引流通暢。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術是目前治療輸尿管結石的主要方法，受到了廣大患者的親賴。在肯定其療效的同時，我們也要努力提高手術水平，選擇好合適的病例，提高手術的療效，并減少并發癥。

[1]Marberger M,Hofbauer J,Turk CH,et al.Management of ureteric stones[J].Eur Urol,1994,25：265-272.

[2]Finlayson B.Overview of surgical treatment of urolithiasis with special reference to lithortripsy[J].J Urol,1989,141：778-781.

[3]Kostakopoulos A,Stavropoulds NJ,Picramenos D,et al.The weise lithoclast：an ideal intracorporeal lithotripter[J].Urol Int,1995,55：1920-1992.

[4]孫穎浩,王林輝,錢松溪,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療泌尿系結石[J].中華泌尿外科雜志,1999,20（4）：222-224.

[5]呂騰榮,陳云清.輸尿管腎鏡彈道碎石術的操作體會[J].廣東醫學院學報,2002,20（2）：127.

[6]吳開俊,李遜.腔內泌尿外科技術治療上尿路結石10年總結[J].中國腔內泌尿外科與體外震波碎石,1995,1：62-65.