經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石術(shù)治療老年復(fù)雜性腎結(jié)石

晁亮 孫家慶 王軍起 謝叔良

老年腎結(jié)石患者因多伴有其他系統(tǒng)疾病，且結(jié)石巨大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，一直被認(rèn)為是臨床治療中的難題，我院自2007年7月～2009年5月，采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合瑞士第三代超聲碎石清石系統(tǒng)治療21例老年復(fù)雜性腎結(jié)石，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男15例，女6例。年齡61～77歲，平均67歲。左腎9例，右腎7例，雙腎5例。術(shù)前均行尿常規(guī)、B超、KUB、CT及靜脈腎盂造影(IVU)檢查。多發(fā)性結(jié)石11例側(cè)，鑄型結(jié)石13例側(cè)，其中完全鹿角形結(jié)石8例側(cè)。21例中16例有不同程度的腎積水，結(jié)石大?。?.5cm×2.0cm～5.5cm×6.4cm。曾行ESWL治療11例，有腎開放手術(shù)史7例，有微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(mPCNL)史2例，孤立腎或?qū)?cè)腎功能嚴(yán)重受損6例，腎功能不全5例，合并高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病等慢性疾病15例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 充分了解心肺肝腎及其他重要臟器功能。必要時(shí)請內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助治療高血壓及糖尿病，控制肺部感染，改善心肺功能，常規(guī)尿細(xì)菌培養(yǎng)，使用敏感抗生素有效控制尿路感染。因腎功能不全，術(shù)前行逆行DJ管引流1例側(cè)，腎造瘺引流2例側(cè)。因發(fā)熱、腎積膿行腎造瘺引流1例側(cè)。

1.2.2 手術(shù)方法 腰麻加硬膜外麻醉。患者先取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管接生理鹽水滴注造成人工腎盂積水，無積水者可在生理鹽水中加入亞甲藍(lán)。留置F16氣囊尿管，導(dǎo)管與尿管固定。然后改俯臥位或斜側(cè)俯臥位，患側(cè)腎區(qū)墊高，在第11肋間或第12肋下，腋后線和肩胛下角線區(qū)域內(nèi)，采用B超定位，根據(jù)結(jié)石位置及形態(tài)選擇目標(biāo)盞，多向腎后組中盞穿刺，使用17.5G穿刺針穿刺目標(biāo)盞成功后，置入安全導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲由8F先擴(kuò)張至16F，再用金屬擴(kuò)張器擴(kuò)至21F，將腎鏡短鞘(24F)置入腎集合系統(tǒng)，置入Wolf腎鏡(20F)，以36℃左右生理鹽水低壓沖洗尋找到結(jié)石，先以瑞士第三代EMS超聲碎石探針抵住結(jié)石，直接進(jìn)行碎石，利用超聲碎石機(jī)強(qiáng)大的霧化吸附功能，將結(jié)石吸出體外。若結(jié)石較堅(jiān)硬，則可先用氣壓彈道碎石探針將大塊結(jié)石擊碎成若干小塊結(jié)石，再用超聲碎石探針將小塊結(jié)石吸出。反復(fù)碎石并吸凈結(jié)石后，觀察各腎盞及腎盂輸尿管連接部，無殘留結(jié)石，從尿道外口拔除輸尿管內(nèi)導(dǎo)管，腎鏡下順行置入斑馬導(dǎo)絲及F6.2棱形雙J管，鏡下觀察雙J管留在腎盂內(nèi)的位置和長度，可確認(rèn)雙J管遠(yuǎn)端確實(shí)達(dá)到膀胱內(nèi)，再經(jīng)鏡鞘置入F20腎造瘺管。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿性尿液或集合系統(tǒng)內(nèi)較多膿苔，常規(guī)給予地塞米松及速尿靜推。術(shù)后腎造瘺管夾閉2h，根據(jù)引流尿液顏色留置腎造瘺管3～7d，術(shù)后3～7d天復(fù)查泌尿系平片，了解是否有結(jié)石殘留和雙J管位置，根據(jù)殘留結(jié)石情況決定二期手術(shù)或體外碎石，如無結(jié)石殘留，夾閉造瘺管24h，無腰痛及發(fā)熱不適，拔除造瘺管。常規(guī)留置雙J管3～6w。雙側(cè)腎結(jié)石，如一側(cè)結(jié)石小于2cm且無積水，則先行ESWL治療再行對側(cè)經(jīng)皮腎鏡取石(PCNL)。

2 結(jié)果

21例患者中共26例側(cè)腎結(jié)石，其中2例雙側(cè)腎結(jié)石行逆行置入DJ管引流1例側(cè)，行ESWL1例側(cè)，其余24例側(cè)行PCNL。一期取石15例側(cè)，(單通道12例側(cè)，雙通道3例側(cè))，取凈13例側(cè)。二期取石9例側(cè)，其中包括一期腎造瘺3例側(cè)，手術(shù)時(shí)間較長(＞2h)2側(cè)，結(jié)石殘留較多2例側(cè)，術(shù)中出血視野不清2例側(cè)，其中6例側(cè)配合軟膀胱鏡下鈥激光碎石，取凈7例側(cè)。手術(shù)時(shí)間45～190min，平均97.5min。術(shù)后輸血1例，發(fā)熱(＞38.5)4例，抗感染治愈，無內(nèi)臟損傷、氣胸、重度感染等并發(fā)癥，積水均有不同程度的改善。5例腎功能不全者4例恢復(fù)正常，1例因雙腎皮質(zhì)菲薄功能差改善不明顯。一二期共取凈83.3%(20/24)，4例側(cè)殘石中3例側(cè)約1～1.5cm大小，予以ESWL1-2次，二月后2例側(cè)排凈，1例側(cè)無變化。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石是指腎鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、孤立腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、海綿腎結(jié)石或直徑＞2.5cm腎的結(jié)石[1]。而老年患者體質(zhì)虛弱，且多合并其他系統(tǒng)疾病手術(shù)耐受力差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。因此老年復(fù)雜性腎結(jié)石的治療一直是困擾泌尿外科醫(yī)生的難題。隨著新設(shè)備新技術(shù)的應(yīng)用和圍手術(shù)期治療水平的提高，老年復(fù)雜性腎結(jié)石的治療同樣也可以收到良好的效果。我們經(jīng)過實(shí)踐總結(jié)了如下經(jīng)驗(yàn)：(1)積極的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，全面了解心肺、肝腎腦等重要臟器功能狀況，必要時(shí)在內(nèi)科協(xié)助下控制血壓、血糖，改善心肺肝腎功能，以提高手術(shù)耐受性降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，如有變化及時(shí)調(diào)整，必要時(shí)可終止手術(shù)以確保安全。(2)經(jīng)皮腎鏡術(shù)中有兩次體位變動(dòng)，尤其是俯臥位對呼吸和循環(huán)影響較大，對于老年病人這種影響更為敏感。對于心肺功能尚可、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間不長者可以使用硬膜外麻醉。有學(xué)者認(rèn)為[2]心肺功能較差時(shí)間較長者全麻插管則更為安全。我們通過實(shí)踐體會，患側(cè)腎區(qū)墊高旋轉(zhuǎn)手術(shù)床使患者形成斜側(cè)俯臥位，可以減輕對患者胸部的壓迫和對呼吸循環(huán)的影響，提高手術(shù)耐受性。本組8例心肺功能不全患者采用此體位，術(shù)中呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。(3)瑞士EMS第三代氣壓彈道超聲碎石機(jī)大大地提高了腎結(jié)石的治療水平，利用強(qiáng)大的超聲霧化吸附功能將結(jié)石直接吸出體外，克服了傳統(tǒng)單純彈道碎石技術(shù)易出血，結(jié)石殘留率高等缺點(diǎn)。對于較大及堅(jiān)硬的結(jié)石可以先使用氣壓彈道將結(jié)石擊碎成直徑1cm的顆粒，然后再使用超聲將其粉碎吸出。兩者的結(jié)合大大地減少了手術(shù)時(shí)間，碎石清石合二為一，提高了結(jié)石的清除效率。(4)腎鹿角形結(jié)石通常是感染性結(jié)石，因此抗感染治療十分重要。術(shù)前要根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素。研究表明，由于鹿角形結(jié)石含有大量革蘭陰性菌，即使術(shù)前應(yīng)用大量抗生素，手術(shù)過程中仍可能發(fā)生膿毒血癥[3]。EMS三代的超聲負(fù)壓吸引既可以清石還可以清除膿性尿液和膿苔物質(zhì)，并且降低腎盂壓力防止尿外滲和菌血癥、膿毒血癥的發(fā)生。我們在術(shù)中使用溫生理鹽水低壓灌注，速尿和地塞米松靜推進(jìn)一步有效地防治了膿毒血癥的發(fā)生和保護(hù)腎臟功能。本組術(shù)后4例發(fā)熱患者均是巨大鹿角形結(jié)石含較多膿苔且手術(shù)時(shí)間較長者。(5)穿刺擴(kuò)張應(yīng)遵循“寧淺勿深”原則[4]。穿刺目標(biāo)盞最好選擇中盞后組，其優(yōu)點(diǎn)是：12肋下穿刺即可到達(dá)中盞避免損傷胸膜;穿刺距離短實(shí)質(zhì)損傷小；穿刺角度適中通過擺動(dòng)鏡身調(diào)節(jié)鏡頭方向同時(shí)處理上盞或下盞結(jié)石；避免了經(jīng)上盞或下盞穿刺時(shí)突出的胸廓或髂骨對鏡身的制約[5]。(6)穿刺無積水腎臟時(shí)可以經(jīng)導(dǎo)管滴入含有亞甲藍(lán)的生理鹽水，可以較容易判斷血性引流液是血液還是血尿，以明確是否在集合系統(tǒng)內(nèi)[6]。(7)對于腎鑄型結(jié)石和多發(fā)性腎盞結(jié)石不要強(qiáng)行調(diào)整角度勉強(qiáng)碎石，以免對腎臟造成損傷至大出血，而是應(yīng)選擇第二個(gè)通道或是分期手術(shù)以提高手術(shù)安全性。特別是有開放手術(shù)史者，腎臟位置相對固定，集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變，腎盞疤痕形成，使鏡鞘擺動(dòng)幅度受到限制，如鏡鞘擺動(dòng)幅度過大，容易造成腎盞撕裂大出血。術(shù)中出血造成視野不清時(shí)，可以堵塞鏡鞘壓迫止血10分鐘，如出血仍較多切不可勉強(qiáng)繼續(xù)而引發(fā)意外，可以暫停手術(shù)改二期手術(shù)。本組2例出血較多者均有開放手術(shù)史。(8)對于結(jié)石梗阻造成腎積水腎功能不全者可以先行積水側(cè)腎臟穿刺造瘺或DJ管置入，以改善腎臟功能，提高手術(shù)耐受性。(9)對于結(jié)石巨大堅(jiān)硬碎石困難，手術(shù)時(shí)間較長者，腎損傷、尿外滲、出血、呼吸循環(huán)功能障礙、感染等并發(fā)癥發(fā)生率上升，尤其是合并其他系統(tǒng)疾病者，可選擇分期手術(shù)以提高安全性。

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