血液灌流搶救大劑量鹽酸泰爾登中毒1例

趙麗 肖俊營(yíng)

血液灌流(HP)是血液凈化方法之一，通過(guò)體外循環(huán)，讓血液通過(guò)一個(gè)凈化灌，清除內(nèi)源性或外源性毒素，使血液凈化。臨床常用來(lái)?yè)尵燃毙运幬镏卸?。鹽酸泰爾登化學(xué)名稱氯普噻噸，是臨床常用的抗精神病藥物，適用于治療帶強(qiáng)迫狀態(tài)或抑郁情緒的精神分裂癥、焦慮性神經(jīng)癥以及更年期抑郁癥等。我科在臨床工作中采用血液灌流搶救大劑量泰爾登中毒1例，收到滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 病例摘要 患者女性，32歲，因服鹽酸泰爾登400片于2008年4月2日入院。既往抑郁癥病史5年，平素口服此藥物維持。該患者于夜晚服藥，凌晨家人發(fā)現(xiàn)時(shí)意識(shí)不清，喚之不醒，且枕邊發(fā)現(xiàn)鹽酸泰爾登藥瓶4瓶，家人遂送至我科。估計(jì)服藥時(shí)間已達(dá)12小時(shí)以上。入院后抽搐1次，四肢僵硬，咬牙，吐沫，雙眼上翻，呈現(xiàn)癲癇大發(fā)作狀態(tài)。查體：體溫36.2℃，血壓測(cè)不出、脈搏121次/分、血氧飽和度40%。深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍，顏面口唇發(fā)紺，呼吸表淺，雙肺呼吸音粗糙，四肢無(wú)自主活動(dòng)，雙側(cè)巴氏征(-)。心電圖報(bào)告：竇性心動(dòng)過(guò)速。診斷：氯普噻噸中毒。立即氣管插管，機(jī)械輔助通氣，同時(shí)建立靜脈通道，應(yīng)用地西泮10～20mg/次，緩慢靜脈注射，成人不大于5mg/min。必要時(shí)20～30min以后可以重復(fù)應(yīng)用，或以2mg/min速度靜脈點(diǎn)滴，或應(yīng)用苯巴比妥鈉：成人0.1～0.2g肌注，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，抑酸，保護(hù)胃粘膜，保肝，補(bǔ)液等常規(guī)治療?？刂撇∏楹?抽搐停止)，常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝功等。進(jìn)行血液灌流治療。

1.2 方法

(1)血液通道：股靜脈穿刺留置管；

(2)設(shè)備：采用廣州產(chǎn)JPUS-1單泵血液灌流機(jī)、血液循環(huán)管路及灌流灌，灌流器采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA330型樹脂灌流器；

(3)血液灌流循環(huán)裝置：①管路連接；②用1升生理鹽水(含肝素1250u)慢速(50～150ml/min)沖洗，沖洗過(guò)程中，使灌流罐靜脈端朝上，盡量排出循環(huán)中的氣體，最后快速(200ml/min)沖洗；

(4)肝素化：首劑肝素60mg，后每小時(shí)維持量8mg,最后30min停肝素泵，每次肝素總量72mg，并監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(APTT),使之達(dá)到正常值的1.5～2.0倍；

(5)血流速及灌流時(shí)間：打開血泵，流量120ml/min,慢慢調(diào)整至180ml/min;持續(xù)1.5～2.0小時(shí)。終止術(shù)后常規(guī)用魚精蛋白對(duì)抗。

2 結(jié)果

入院后共進(jìn)行2次血液灌流，中間間隔10小時(shí)。HP前肝功檢驗(yàn)結(jié)果為AST2013u/L，ALT3205u/L，GGT1965u/L,總膽紅素為121μmoL/L，尿膽原(+)，直接膽紅素為55.3μmoL/L提示藥物性肝炎。第1次灌流后患者意識(shí)恢復(fù)，呈嗜睡狀態(tài)，自主呼吸恢復(fù)平穩(wěn)，拔管撤機(jī)成功。血壓升至100/50mmHg,心率96次/分，體溫37.9℃，瞼結(jié)膜輕度黃染。第二次灌流后第二天復(fù)檢肝功：AST203u/L。ALT332u/L，GGT34μmoL/，繼續(xù)治療7天后出院，復(fù)查肝功正常。

3 討論

氯普噻噸為硫雜蒽類抗精神病藥物，藥理作用通過(guò)阻斷腦內(nèi)突觸后多巴胺受體而發(fā)揮抗精神病作用，也可抑制延腦的化學(xué)感受區(qū)發(fā)揮止吐作用；還可抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用；并有抗抑郁及抗焦慮作用；與氯丙嗪藥理作用相似，抗精神病作用不及氯丙嗪。但鎮(zhèn)靜作用較氯丙嗪強(qiáng)，抗腎上腺素作用及抗膽堿作用較弱[1]。藥物動(dòng)力學(xué)表明，本藥口服易吸收，血藥濃度達(dá)峰值時(shí)間為1～3小時(shí)，具有脂溶性，可透過(guò)血腦屏障，主要在肝臟代謝，腎臟排泄，半衰期為30小時(shí)，肌肉注射后作用時(shí)間可達(dá)12小時(shí)以上[1]。主要副作用為直立性低血壓、嗜睡、心動(dòng)過(guò)速、肝損害、中性粒細(xì)胞減少及皮疹等。國(guó)外曾報(bào)道對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害可導(dǎo)致肌張力障礙、靜坐不能、類帕金森綜合征等反應(yīng)，大劑量可引起頭痛、失眠、嗜睡、意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作等[2]。

從患者入院時(shí)檢查可以看出藥物不良反應(yīng)在癥狀和體征上均得到體現(xiàn)?；颊咛幱谛菘松罨杳誀顟B(tài)，只有迅速有效的清除毒物，才是挽救患者生命的最佳途徑，單純依靠藥物和患者自身的代謝或排泄，短時(shí)間內(nèi)難以清除毒物，尤其心、腦、肝、腎等主要組織臟器長(zhǎng)時(shí)間處于低灌注狀態(tài)，對(duì)組織和各個(gè)臟器的損傷不言而喻，極易進(jìn)展為多臟器功能不全。通過(guò)實(shí)施血液灌流的方法，及時(shí)有效地挽救了患者的生命。

從灌流前后生化檢驗(yàn)結(jié)果可以看出，血液灌流對(duì)急性肝功能衰竭治療作用是顯而易見的。有關(guān)資料表明，HP對(duì)于肝衰竭患者血中芳香氨基酸類，硫醇有機(jī)酸酚類和中分子代謝藥物也有顯著的吸附作用。近幾年，HP在治療急性肝功能衰竭方面的作用引起人們的注意，國(guó)內(nèi)杭州市第六人民醫(yī)院使用活性炭灌流器治療肝昏迷患者，癥狀得到改善[3]。

HA330型樹脂灌流器表面積大，容量大，吸附速度快，是吸附毒物的理想材料。HA330型灌流器中的吸附劑由苯乙烯、二乙烯苯形成的高分子聚合物，中性大孔樹脂。對(duì)于分子量在500～5000道爾頓的中分子物質(zhì)、脂溶性和代謝過(guò)程中血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)有較強(qiáng)的吸附能力。在清除毒物的作用方面強(qiáng)于其他血液凈化技術(shù)，特別適用于血液灌流。

硫雜蒽類抗精神病藥物進(jìn)入體內(nèi)后，以肝、腎、腦、脂肪等組織濃度較高。由于血液灌流能直接清除血液中毒物，使血液中藥物濃度很快下降，肝、腎、腦、脂肪等藥物濃度較高的組織再釋放入血中，血液中藥物濃度再度升高。因此，采用間隔一段時(shí)間再次進(jìn)行血液灌流，使血液中藥物濃度不斷下降，直至使血藥濃度達(dá)到安全范圍內(nèi)。值得注意的是，灌流進(jìn)行2小時(shí)左右時(shí)，樹脂灌流器吸附的毒物與藥物已基本飽和，繼續(xù)灌流容易使已吸附的毒物再次釋放入血。

活性炭灌流器生物相容較差，破壞血小板，灌流前后需要監(jiān)測(cè)血小板，國(guó)內(nèi)現(xiàn)已幾乎不用。

采用血液灌流救治大劑量鹽酸泰爾登中毒可以證實(shí)，血液灌流對(duì)清除血液中具有脂溶性硫雜蒽類抗精神病藥物以及由此導(dǎo)致的急性肝功能衰竭的治療作用是安全可靠的，是救治急性藥物中毒的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]張象麟.藥物臨床信息參考[M].2004版.四川科學(xué)技術(shù)出版社,2004:935-936.

[2]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004;242-243.