膠體與容量復蘇

賀正江

休克是臨床上常見的急癥，除外心源性休克都需要擴容治療。容量復蘇是休克治療的重要措施之一，容量治療的及時有效性在休克的預后中起著至關重要的作用。容量復蘇的主要目的是循環容量的維持;保持血氧攜帶能力，恢復正常凝血狀態和內環境穩定。容量治療的首要目標是盡早地恢復有效血容量，增加心輸出量[1]，用膠體液補充血容量才能保證充分的組織灌注[2]。膠體液維持血容量穩定的效果和持續時間都明顯優于晶體液[3]。膠體液在保持膠體滲透壓方面有著不可替代的作用。合理使用膠體液，既能有效擴容又可減少并發癥和副作用。

膠體溶液有人工和天然之分。天然膠體溶液中包括血漿、新鮮冰凍血漿、白蛋白等。現在輸全血的機會越來越少，因為它是一種落后的浪費血源的方法，越來越多的是采用成分輸血。血液中的各種成份的功能不同，應根據機體缺乏哪種成分進行補充更為合理。在失血性休克時輸血只能起到補充紅細胞、部分凝血因子和血漿蛋白的作用。新鮮冰凍血漿含凝血因子I、II、V、V II、IX、X、XI、XII，對凝血因子缺乏適用。冷沉淀含有因子Ⅷ、纖維蛋白和纖維結合蛋白，對凝血因子Ⅷ、纖維蛋白缺乏者適用。

人工膠體溶液有右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠制品和氟碳代血漿，這類溶液依據分子量大小可分為中分子或低分子量溶液。用膠體溶液糾正低血容量性休克，主要是爭取搶救時間，維持或擴充血容量，增加心輸出量。實踐中證明是很有效的方法。

1 右旋糖酐(Dextran)

Dex tran是一種由葡萄糖醛聚合成的多糖高分子物。臨床上應用的有3種：中分子量(MW 70kd)，低分子量(MW 40kd左右)、小分子量(MW 20kd左右)。

1.1 中分子右旋糖酐作用 (1)防治各種類型的休克，如出血、創傷、燒傷、凍傷、中毒、感染或手術麻醉期低血壓、控制性低血壓。(2)失血性休克：搶救急性大量出血，可快速輸注中分子右旋糖酐500～1000m1，使血壓上升至10.7k Pa，但不宜輸注過多，以免增加出血傾向。(3)內科腎臟疾病；每日500～1000m l，連續滴注7～10d。(4)婦產科妊娠毒血癥。(5)體外循環預充劑。(6)麻醉填充劑：可延長神經阻滯作用。

1.2 低分子右旋糖酐作用 (1)擴充血容量，造成血液稀釋，降低血液粘滯性，改善微循環作用。(2)抑制血小板功能，延長出血時間，可抑制手術創傷所致血小板粘附和聚集力的增加，還可減少血小板Ⅲ因子的釋放。如使用恰當，控制用量，一般不會影響凝血功能。(3)使紅細胞表面覆蓋一層右旋糖酐，增加表面電荷，使紅細胞相互排斥，避免發生聚集。(4)增加紅細胞變形能力，易于通過狹窄的毛細血管。(5)在循環中停留時間短，易于排出，故多作為微循環灌注的輔助治療。

2 羥乙基淀粉

6%或10%羥乙基淀粉的電解質平衡代血漿(HES130/0.4)，平均分子量130kd，取代級0.38～0.42。其電解質與血漿相近，含有鈉、鉀、氯和鎂離子，并含有HCO3-，能提供堿儲備，是一種較好的血漿增量劑。HES在血管內存在時間長，能有效補充血管內容量不足，增加心輸出量，攜氧量增加，使血管內皮缺氧損害得到改善，使內皮細胞的形態功能得到恢復，從而緩解毛細血管的滲漏[4]。它不僅具有補充血容量，維持膠體滲透壓的作用，尚能補充功能性細胞外液的電解質成分，預防糾正大量失血和血液稀釋后可能產生的酸中毒。HES(130/0.4)對血小板功能無影響，改善微循環，擴容時間長且平穩[5]。推薦劑量為6%HES 33m l·(kg·d)-1或10%HES 20m l·(kg·d)-1。

羥乙基淀粉輸入體內后，經淀粉酶水解，在血管中存留率4h為80%，24h為60%，24h后血中濃度逐漸降低，并很快從尿中排出。

3 明膠制品

明膠是一種蛋白質，可從動物皮膠、骨骼、肌腱的膠原中水解后提取，其中含有大量羥脯氨酸。明膠類代血漿自20世紀50年代以來不斷改進，其膠體滲透壓與人血漿相近。但其擴容作用較右旋糖酐和羥乙基淀粉弱。近年來臨床常用的有尿聯明膠和琥珀明膠兩種溶液。可作為大輸液使用，琥珀明膠為等滲性液體。尿聯明膠為高滲性液體，需按1∶2輸入等滲鹽水。據報道，明膠溶液最大量輸入可達10L。

4 血漿代用品的不良反應

血漿代用品輸用不當，將對機體帶來不良影響。(1)輸用過量造成的凝血機能障礙及腎功能損害；(2)過敏反應。右旋糖酐過敏反應發生率約為0.07%～0.1%，羥乙基淀粉約為0.1%，明膠類約為0.05%～1.0%。過敏癥狀嚴重時應及時給予相應處理，更換液體并用腎上腺素和皮質激素進行治療。

5 晶體液在容量復蘇中作用

晶體液主要補充功能性細胞外液，常用的有0.9%NaCl溶液，乳酸鈉林格氏液等等滲溶液及7.5%NaC l等高滲溶液。因交感活性增加，血糖升高，所以一般不輸含糖液。7.5%NaC l常用量為2～4m l/kg，靜注后可短時增加血容量，并且效果良好。含鈉晶體液輸入量過多易致高鈉和高氯血癥，以及肺間質和腦水腫。SB及NaCl有糾正酸中毒的作用，肝功能障礙者不用 NaCl。即使CO2CP低至13mmol/L，也不需要輸入堿性藥物。堿性藥物量過大易致低鉀。晶體液在輸入15～30m in后即離開血管，所以擴容有效，但維持時間短暫。目前認為僅用于補充細胞外液，而不作為容量治療的單一液體。Shoemaker認為，細胞外液減少不是休克的主要原因，大量補充晶體液可能是危險的。容量治療中，晶體液為主的方案并不能維持足夠的血容量。毛細血管的滲漏在晚期而非早期，不應因此限制膠體液的應用，容量復蘇應采用以膠體液為主的治療方案。

6 保持血液的攜氧能力

晶體溶液和人工膠體溶液都缺乏攜氧的功能。由于擴充容量、降低血液粘度、血液稀釋后改善微循環，可改善組織供氧。但是紅細胞比積不能低于0.2，達此下線應補充紅細胞或其它可以攜氧的溶液，如氟碳、無基質血紅蛋白、人造紅細胞、交聯血紅蛋白和遺傳工程人體血紅蛋白等。全氟碳乳劑是一種具有攜氧功能的人造血，并用于傷員救治，未發現并發癥。然而，這些物質選擇性地被網狀內皮系統攝取，有時可造成肝脾腫大，這就限制了其大量使用。有人提出小劑量氟碳溶液與晶體容量擴充劑合用可能十分有用。但由于制備技術及儲存還存在一些問題，院前應用仍受到一定限制。

無基質血紅蛋白(SFHS)是通過直接溶解來攜氧的物質。人SFHS是用過期的血液制備的。由于該溶液去除了基質磷脂，是一種非細胞攜氧物質。經過幾十年的努力，純化和穩定的SFHS已用于實驗動物。另一種具有穩定性的SFHS，即雙阿司匹林交聯血紅蛋白(DCLHb)，用于復蘇鼠致死性失血模型，結果證實DCLHb在恢復血液動力學作用方面與全血相同，優于乳酸林格液。該液可能成為重要的輔助性復蘇液。

由于在血漿中的無基質血紅蛋白已除去了含2，3-DPG的細胞膜，在P50較低時，血紅蛋白攜帶的氧不易被解離，因此人們設法制成了人造紅細胞，即用合成膜代替紅細胞膜，目的是保留2，3-DPG。人造紅細胞無毒，如能成功地用于人體，它將是一種有效的院前復蘇液。交聯血紅蛋白的目的是使血紅蛋白分子被交聯成多血紅蛋白聚體，使之有較長的循環時間。此外，利用磷酸吡多醛可替代2，3-DPG以增加氧的釋放能力。交聯血紅蛋白對凝血影響不大，不激活補體和血小板。目前對異種交聯血紅蛋白的抗原性還需進一步研究。遺傳工程人體血紅蛋白是近幾年通過遺傳工程方法制成的人工血紅蛋白。大腸桿菌很容易生成功能性人體血紅蛋白，但在臨床應用前還需作大量的工作。

7 保持正常止血功能

晶體溶液、人工膠體溶液都不含有血小板和凝血因子，天然膠體中庫存全血的血小板和凝血因子也大都被破壞。中等度(3000m1)以下失血的治療，臨床上輸血輸液不存在問題，但嚴重失血(＞3000m1)時的救治，大量輸入不含凝血因子和血小板的溶液，會發生凝血功能障礙。因此，失血性休克急救時輸血、輸液應同時考慮擴充血容量、攜氧和止血功能三個方面，避免顧此失彼。

[1]劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,1996:1341-1345.

[2]鄧碩曾.容量治療是節約用血的第一道防線[J].臨床麻醉學雜志,2007,23(6):519-520.

[3]Hasibeder WR.Fluid resuscitation capillary leakage:does the type of fluid make difference[J].Intensive Care Med,2002,28:532-534.

[4]吳新民.感染性休克病人的容量治療[J].中華醫學信息導報,2004,19(11):19.

[5]吳翠栓.羥乙基淀粉130/0.4研究進展[J].中國新藥雜志,2005,14(8):982-983.