股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察

吳勁風 梁偉國 陳鴻輝 葉東平

510220 暨南大學醫學院附屬第四醫院廣州市紅十字會醫院骨科 (吳勁風 梁偉國 陳鴻輝 葉東平)

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的老年人損傷。老年人由于鈣質的流失，大多伴有骨質疏松。當下肢突然扭轉和(或)跌倒時，容易造成股骨粗隆間骨折。傷后患者多有髖部疼痛，不能站立或行走等表現。下肢短縮、外旋畸形明顯，或形成無移位的嵌插骨折或移位較少的穩定骨折。臨床檢查可見患側粗隆升高，局部腫脹和(或)出現瘀斑，局部壓痛明顯，扣擊足跟部多可引起患處劇烈疼痛。經X線檢查后，可以明確診斷，并根據X線片進行分型。由于老年人多有骨質疏松，其骨折多為不穩定型或粉碎性。過去常采用保守治療和(或)動力髖及空心加壓螺絲釘切開復位的手術方法治療，但患者為老年人，身體耐受性較差，且老年人多伴有心腦血管疾病，并發癥發生的可能性較大，臨床療效不能令患者滿意。Tronzo報道了應用骨水泥型人工關節治療不穩定轉子間骨折的方法。近年來我院應用人工股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折，收效滿意，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月～2009年1月我院收治的股骨粗隆間骨折的老年患者45例(45髖)作為治療組，其中男性18例，女性27例；年齡65～78歲，平均(69.3±1.03)歲。根據X線片確定骨折類型：按Evan’s分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型14例，Ⅲ型骨折13例，Ⅳ型骨折10例。致傷原因為髖部摔傷史者28例，外力撞傷者17例。本組患者合并糖尿病者7例，心血管疾病者18例，高血壓12例，腦血管病后遺癥6例，慢支炎、肺氣腫8例。受傷前生活均能自理。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者入院后進行常規患肢持續皮牽引制動，應用下肢血液循環驅動器預防下肢血栓形成；術前對患者進行詳細查體并完成各項常規化驗檢查、心電圖、胸部X線片等檢查，深部靜脈彩超，對患者的整體狀況進行術前評估。在X線片上測量需選用股骨頭及股骨柄假體的大小。常規準備所需型號假體及骨水泥。待患者生命體征相對平穩時，擇期進行手術。

1.2.2 麻醉及手術方法 所有患者均采用連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，待麻醉起效后進行手術。患者取健側臥位，髖關節后外側切口為入路，切開下端至大股骨粗隆之下，逐層剝離，暴露股骨大粗隆、小粗隆及股骨上段骨折處，“T”字型切開關節囊，逐一將骨折塊拼湊復位，用可吸收絲線捆扎固定，盡可能將股骨大、小粗隆恢復近解剖位。按常規處理股骨頸，取出股骨頭，盡量保留能恢復與骨干接觸的小轉子及外側涉及臂中肌附著的大轉子的較大骨折片。用髓腔擴大鉆行股骨髓腔遠端擴髓后，將大小粗隆及粗隆部前后的骨質整合復位，并用可吸收絲線進行固定。充填骨水泥，置入特制長柄人工股骨柄，待骨水泥凝固后安裝股骨頸、頭等配套裝置，應保證原有的股骨頭及股骨頸的長度，避免肢體過長或短縮，并保持10°～15°的前傾角度。股骨頭復位后，檢查關節的穩定性及屈伸、內收等活動情況。放置負壓引流管，縫合關節囊后分層縫合切口。

術后常規應用抗生素5～7d以預防感染，術后24～48h后拔除引流管。根據患者情況，臥床5～7d后進行髖關節功能鍛煉，3～5周后不負重扶拐下床活動。12周后復查X線片，觀察骨折愈合及內固定情況。

2 結果

2.1 手術情況 所有患者手術均較順利，無術中死亡發生，無手術失敗發生。手術時間75～150min。術中出血量平均(420.5±20.5)ml，住院時間16～42d，平均(26.5±3.5)d。術后復查X線片，骨折復位良好，人工股骨頭在位，髖關節匹配位置良好。本組患者無一例壓瘡和關節脫位、松動、下沉或假體周圍骨折發生，無下肢深靜脈血栓發生，無切口感染發生；原有合并癥未見加重。

2.2 術后隨訪情況 所有患者術后均獲得8～15個月的隨訪，無一例內固定松動及斷裂和假體脫位發生，無肢體過長或短縮，患髖無疼痛，生活均能基本自理。根據Harris評分：優(90～100分)27例，良(80～89分)13例，可(70～79分)5例。患肢功能總優良率為88.89%(40／45)。只要患者能耐受手術，宜盡早手術治療。手術方式應根據患者的年齡、身體狀況和骨折類型等因素綜合考慮，其治療目的：降低死亡率，減少髖內翻的發生率，早期下地鍛煉，提高老年人生活的自信心，減輕家庭陪護的負擔[3]。

目前，臨床上多采用動力髖鋼板(DHS)或Gammo釘內固定手術治療股骨粗隆間骨折。但有學者指出，對于高齡股骨粗隆間不穩定骨折的患者，由于骨質疏松嚴重，骨質對內固定的把持力不足，往往達不到堅強內固定的目的。使患者術后易并發螺釘退出或螺釘切割股骨頭導致髖內翻畸形等并發癥，使手術失敗。同時，內固定不能滿足早期下地負重活動的要求，也不利于預防臥床并發癥的發生[4-5]。

1974年Tronzo[6]首次報道使用Matchett-Brown假體置換治療此類骨折獲得成功后，運用假體置換的方式來治療新鮮股骨粗隆間骨折才逐漸引起人們的關注。而在此之前，關節置換很少應用于新鮮股骨粗隆間骨折。Chan[7]于1999年采用隨機的方法分別對股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換術和傳統的內固定治療，并進行綜合比較。他認為兩者在各方面均近似相同，因此認為人工股骨頭置換術是傳統內固定良好的替代。

近年來，國內的研究也表明應用人工股骨頭置換術治療老年人骨質疏松導致不穩定股骨粗隆間骨折，能迅速恢復患肢功能，手術時間相對較短，并在一定程度上減少患者臥床時間，避免骨折畸形愈合、骨折不愈合、肺炎、下肢靜脈血栓等并發癥的發生[8]。患者能夠早下活動，最大限度地恢復患髖功能。尹慶偉等[9]使用加長柄人工雙極股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折，術后髖關節優良率為84.7%，認為加長柄人工雙極股骨頭置換是治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折的一種有效方法，但需嚴格掌握手術適應證和手術技巧。

本研究結果表明，應用股骨頭置換術治療老年性股骨粗隆間性骨折，手術時間短，術后并發癥少，髖關節功能恢復良好，不影響患者的正常生活。本方法是治療老年股骨粗隆間骨折的有效方法。

3 討論

隨著社會的發展，人們的生活水平不斷地提高，人的壽命也在延長。隨著年齡的增長，鈣質也會隨之流失。骨質疏松在老年人群中十分常見。由于老年性骨質疏松，股骨粗隆間骨折在臨床上常見。有報道指出，其發病占髖部骨折的30%～50%[1]。患病的老年人多合并心血管，內分泌疾病及呼吸系統疾病，體質差，臟器功能低下，機體應激能力下降，對創傷的自我修復能力差。

臨床上，保守治療需要長時間臥床，往往導致骨折愈合延遲、不愈合或畸形愈合(多為髖內翻)，并易引起壓瘡、肺部感染、泌尿系統感染及下肢血栓形成等并發癥，嚴重影響了患者的生活質量。因此，應盡量縮短臥床時間、爭取早期下床活動，以減少并發癥的發生。Zuckeman[2]的研究表明，術前延遲手術超過3d，患者的死亡率將會增加1倍。所以現在的觀點是，

[1] 侯樹勛.現代創傷骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,2003:1107-1108．

[2] Zuckeman JD,Skovron ML,Kova1 KJ,et a1.Postsperative comp1ications and morta1ity associated de1ay in o1der patients who have frature of the hip[J].Bone Joint Surg(AM),1995,77:1551-1556.

[3] 姚建鋒,馬建兵,靳衛章,等.帶大粗隆的人工關節置換治療高齡股骨粗隆間不穩定型骨折[J].中國矯形外科雜志,2004,12(12):943-944.

[4] 朱通伯,戴克戎.骨科手術學[M].北京:人民衛生出版社,1999:331.

[5] 黃霖.股骨粗隆問骨折動力髖螺釘內固定失敗原因分析[J].實用醫學雜志,2006,22(10):1169.

[6] Tronzo RG.The use of an endprosthesis for severe1y comminuted trochanteric fractures[J].Orthop C1in North(AM),1974,5(4):679-681.

[7] Chan KC,Gi11 GS.Cemented hem iarthrop1asties for e1der1y patients with intertrochanteric fractures[J].C1in Orthop Re1at Res,2000,371:206-215.

[8] 駱劍敏,朱國慶.高齡不穩定粗隆間骨折人工股骨頭置換治療體會[J].骨與關節損傷雜志,2006,8(8):725-729.

[9] 尹慶偉,江毅,肖連平,等.加長柄人工雙極股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折[J].中國修復重建外科雜志,2008,22(6):692-695.