鈥激光剜除術治療良性前列腺增生大于100g近期療效觀察

鄒國慶 楊覺先

643100 四川省榮縣人民醫院外三科 (鄒國慶 楊覺先)

良性前列腺增生(BPH)是泌尿外科的常見疾病之一。目前手術治療是該病較理想的治療手段。但由于多數患者年老體弱，尤其前列腺增生大于100g的患者，癥狀嚴重，一般開放性手術時間長，并發癥多，患者多不耐受且往往合并多種其他疾病，對一般外科手術耐受能力差，因此，采取高效、微創、安全、并發癥少的手術方式已成為主要方向。鈥激光剜除術是治療良性前列腺增生安全高效的方法，為探討該法治療良性前列腺增生大于100g的療效，我院自2006年1月～2009年6月收集69例前列腺增生大于100g的患者，使用該手術方法，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年1月～2009年6月住院患者69例，年齡64～93歲，平均年齡78歲;病程2～20a，平均病程11a。術前均經指肛檢查、尿流動力學、B型超聲(B超)、前列腺特殊抗原(PSA)等檢查明確診斷。合并有尿潴留病史35例，膀胱結石18例，糖尿病16例，安裝心臟起搏器6例。所有患者均行B超測量前列腺體積(V=左右徑×上下徑×前后徑×0.52)。術前國際前列腺癥狀評分(IPSS) 23～33分，平均28.6分;最大尿流率4.8～9.9ml/s,平均6.3ml/s。術后1個月開始隨訪IPSS評分及尿流動力學參數。

1.2 儀器 美國科醫人Versa pulse select大功率(100W)鈥激光系統，550μm直射光纖，組織粉碎器(Morcellator)，Storze公司F27鈥激光切除鏡及F 26腎鏡。

1.3 手術方法 HOLEP：(1)手術全部采用連續硬膜外麻醉、截石位、0.9%氯化鈉溶液持續沖洗，自尿道置入操作鏡，合并膀胱結石者，先行以鈥激光治療功率40W，擊碎結石后沖出。(2)觀察前列腺各葉增生情況，確定輸尿管口位置及精阜至膀胱頸部長度，將鈥激光功率設定為90～100W[(2.25～2.5)J×(40～50)Hz]，先從膀胱頸5、7點處至精阜平面分別切縱溝，深達前列腺外科包膜，尖端會合后逆行沿前列腺外科包膜向膀胱頸切割并推剝，將中葉切除推入膀胱;然后于12點同樣切縱溝達精阜水平，沿前列腺外科包膜向3點方向切割，再從5點處沿包膜向3點處匯合，鈥激光剜除并推剝左側葉推入膀胱;同樣方法剜除右葉。腺窩出血點用鈥激光凝固止血。(3)最后用F26腎鏡及組織粉碎器在膀胱粉碎吸出剜除的前列腺組織。術中用0.9%氯化鈉溶液持續沖洗膀朧。切割完畢，用Elie沖洗器和組織粉碎器取出切下的前列腺組織送病理檢查。術畢留置3腔尿管，持續膀胱沖洗。

2 結果

經尿道進行前列腺剜除微創治療69例BPH患者手術均獲成功，手術剜除時間70min，組織粉碎時間20～40min，總平均時間(110±15)min，切除前列腺組織(81±17)g，平均81g；手術創傷小，術中視野清晰，出血少，術中輸血患者1例。術后留置Foley氣囊尿管1～4d，平均2.3d，術后住院2～5d，平均3.2d，術后隨訪3～12個月。排尿梗阻癥狀明顯改善，其中1例拔除尿管后出現排尿困難，膀胱鏡下觀察見有組織塊殘余，取出后恢復正常排尿。IRSS由術前的29.6±3.5減至5.7±4.1(P＜0.01)，平均最大尿流率(Qmax)由術前的(6.3±2.2)ml/s增至14.6～23.6(平均18.6)ml/s。(P＜0.01)。術后并發癥發生輕微占4%(3/69)，其中2例術后發生暫時性尿失禁，經過括約肌功能鍛煉，均于術后3個月內恢復正常排尿。1例術后發生輕度后尿道狹窄，經尿道擴張后恢復。術后隨訪3～12個月，除2例尿道外口狹窄，經尿道擴張后緩解，其余病例恢復順利。

3 討論

激光以脈沖方式經石英光纖傳輸和發射對組織產生汽化切割和凝固作用，波長為2120nm,因其很容易被水吸收，組織穿透深度僅為0.5mm，凝固范圍為0.5～1mm，對周圍組織損傷很小。自1994年新西蘭Gill[3]率先將鈥激光應用于BPH的治療以來，鈥激光對組織兼有切割和凝固的功能，比較安全性，已逐漸被廣大臨床醫生認可和應用。鈥激光無電傳導，不會發生閉孔神經反射，灌注液為與血漿等滲的鹽水，其良好的切割與止血功能減少了術中靜脈被切開的機會。HOLEP術中出血量、沖洗液吸收量與現行“金標準”TURP比較有明顯下降，即使灌洗液被較多吸收，血漿也不會呈明顯低滲狀態，故無低鈉血癥或類似TURS綜合征的表現，但由于術中組織粉碎器的使用，可能損傷膀胱粘膜。

激光治療BPH的方法主要有鈥激光前列腺切除術(HOLRP)HOLEP 2種。HOLEP是沿前列腺外科包膜，通過直射光纖汽化切割加鏡鞘推剝，將前列腺分3葉剜除，類同于開放手術將增生的前列腺組織完全切除，其操作鏡有回流鞘，在生理鹽水沖洗下進行，視野較清晰，操作時間短，出血少，也避免了術后出現低鈉綜合癥。因操作過程中不產生電流，對安裝心臟起搏器不能進行經尿道前列腺電切術(TURP)的患者更為適宜，同時對合并膀胱結石的患者可以通過鈥激光直接擊碎，避免了開放取石。

近年來，隨著大功率鈥激光的開發和組織粉碎器的臨床應用，使得HOLEP得以成功施行，把鈥激光治療BPH的技術推向一個新臺階。應用此項技術，欽激光的光纖就像外科醫生的手指一樣，在外科包膜和腺體之間將腺體完整刻除，其效果可與開放性前列腺摘除術相媲美。而切除的大塊腺體，在膀胱內應用組織粉碎器Morcellator徹底粉碎后吸出，手術時間明顯縮短，且不受前列腺大小的限制，對于重度的、100g以上的BPH也能夠順利切除。

本研究的結果也充分證明了這些特點。首先，HOLEP不僅微創，而且安全。本組69例BPH患者，多為年高體弱患者，平均年齡72歲，且多伴有心、肺、腦等器官疾患。應用HOLEP技術，術中經過平穩，均能夠耐受手術。其次由于鈥激光具有良好的凝血和止血功能，因此術中出血極少，視野清晰，所有患者均無需輸血。HOLEP因可以用生理鹽水進行灌洗，術中、術后也未發現嚴重的心、肺、腦、腎等器官并發癥發生。鈥激光的汽化切割深度僅為0.5mm，因此術中只要以前列腺包膜為界，在包膜和腺體之間進行切除，就可以將整個前列腺腺體完整刻除，而不易造成周圍組織的損傷，即便包膜有小的穿孔，術后也只需留置導尿管引流3～4d即可。需要注意的是，HOLEP后應用Morcellator進行組織粉碎時，膀胱內不能空虛，應有適當的液體充盈，以免Morcellator對膀胱造成損傷。其次，療效確切，術后并發癥少。本組69例行HOLEP后所有患者排尿梗阻癥狀明顯改善，術后平均最大尿流率Qmax由術前的6.3～18.6ml/s(P＜0.01)。2例術后發生暫時性尿失禁，經過括約肌功能鍛煉，均于術后3個月內恢復。1例術后發生輕度后尿道狹窄，經尿道擴張后恢復。由于HOLEP是一種新的微創技術，患者創傷輕，恢復快。術后患者第2d即可下床活動，留置尿管1～4d，平均2.3d;術后住院2～5d，平均3.2d，是BPH前列腺大于100g的患者微創治療中較為理想的新方法。

[1] 沈文浩,熊恩慶,宋波.前列腺鈥激光剜除術治療良性前列腺增生近期療效觀察[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(1):20-23.

[2] 肖峻,諸禹平.前列腺增生癥腔內激光治療進展[J].國際泌尿系統雜志,2006,26(5):673-676.

[3] Tunugunt1a H S,Evans C P.Minima11y invasive therapies for benign prostatic hyperp1asia[J].Wor1d J Uro1,2002,20:197.

[4] Suardi N,Ga11ina A,Sa1onia A.Open prostatectomy and the evo1ution of HOLEP in the management of benign prostatic hyperp1asia[J].Minerva Uro1 Nefro1,2009,61(3):301-308.

[5] Mat1aga B R,Kim S C,Kuo R L.Ho1mium 1aser enuc1eation of the prostate for prostates of ＞125 m1[J].BJU Int,2006,97(1):81-84.

[6] Shao Q,Zhang F B,Shang D H,et a1.Comparison of ho1mium and thu1ium 1aser in transurethra1 enuc1eation of the prostate[J].Zhonghua nan kexue .200915(4);346-349.

[7] Krambeck A E,Handa S E,Linqeman J E.Ho1mium Laser Enuc1eation of the prostate for prostates 1arger than 175 grams[J].J Endouro1,2010,24(3):433-437.