頸動脈粥樣硬化斑塊的影像學診斷價值

宋國亮 賴黨強 陳奕鵬

腦卒中是人類最常見的威脅生命的疾病，在發達國家位于死因第二位，在發展中國家位于第三位。我國人群中以缺血性腦卒中為主，約占總腦卒中的50%～69%[1]，頸動脈粥樣硬化病變常可導致腦部供血異常，是引起缺血性腦病的重要原因，粥樣斑塊或血栓的脫落則引起腦梗死，嚴重者可引起腦卒中。本組通過對56例病例進行回顧性分析, 探討無創性影像學檢查技術對頸動脈粥樣硬化斑塊的檢測特點及診斷價值，為有效的預防和治療血管性病變提供依據。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 本文收集了2006年7月以來的56例經彩色多普勒超聲檢查發現頸動脈粥樣硬化斑塊，然后行頸部血管MRI及CT檢查的患者進行回顧性分析，其中男24例,女32例,年齡45～76歲,平均年齡64歲。

1.2 掃描方法 超聲檢查方法：應用PH ILIPS公司的iu-22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～12MHz，患者取仰臥位,頸部放松偏向對側，充分暴露受檢測頸部，探頭置于胸鎖乳頭肌前緣氣管旁逐段向上觀察雙側頸總動脈(CCA)、頸總動脈分叉部(BIF)、頸內動脈(ICA)、頸外動脈(ECA)的縱橫軸二維圖像，以頸動脈IMT＞1.2mm為斑塊形成，并對斑塊部位、大小、表面及內部回聲特征進行檢測。

CT檢查方法：采用GE H ispeed2螺旋CT,患者仰臥,不燥動,掃描范圍從第2胸椎椎體下緣至鞍底上2cm，從足向頭側螺旋掃描，掃描條件:電壓120KV,電流160MA,層厚3mm,層距3mm,行軸位平掃。

MR I檢查方法：采用GE1.5T MR I，用八通道頭頸聯合線圈，行平掃及增強掃描，范圍從主動脈弓平面至大腦W illis環，層厚/層距：3mm/0.3mm,行T 1W I，T 2W I及3D TOF MRA序列掃描。

2 結果

2.1 頸動脈硬化斑塊彩色多普勒超聲 56例患者經彩色多普勒超聲共檢出粥樣硬化斑塊108處，其中軟斑47處(占44%)，硬斑36處(占33%)，扁平斑25處(占23%)；檢出的斑塊以引起管腔輕度狹窄為主，約占53%，均顯示血速無明顯變化，重度狹窄27例，狹窄遠端FSV及EDV均不同程度加快，其中7例造成頸總動脈狹窄；32例造成頸內動脈狹窄；6例血栓形成，均造成頸內動脈閉塞；其中3例管腔內血栓呈很低回聲，須借助彩色血流加以證實。12例為單純內膜增厚IMT＞1.2mm，聲像圖表現為動脈內膜稍增厚，不光滑，輕度局限性隆起，增厚的內膜回聲偏低或中等偏強。

2.2 頸動脈斑塊CT檢查結果 頸動脈CT平掃共發現48處鈣化斑塊，其中15處為塊狀鈣化影，鈣化面積大于斑塊的50%，其他33處為點狀鈣化，緊貼血管壁。

2.3 頸動脈斑塊MRI成像 56例患者共檢出97處粥樣硬化斑塊，硬化斑塊在各序列上均可見管壁局限性或彌漫性增厚，伴有新月形異常信號突入管腔內，于T1W I上為等/略低信號，T2W I上為高或高低混雜信號，但較難觀察斑塊表面形態，在3D TOF MRA上，表現為厚纖維帽信號特征的斑塊25處，薄纖維帽特征共計38處，表現為纖維帽不完整的34處，另依Cai JM[2]等對斑塊的分型，共檢出97處斑塊中，I～II型7處，III型斑塊15處，IV～V型42處，VI型17處，VII型16處。

3 討論

頸動脈粥樣硬化是指動脈內膜的脂質、碳水化合物和血液成分的灶性沉積，平滑肌細胞的增生和膠原纖維增多的壞死及鈣化等多種不同組合的病理變化過程。彩色多普勒超聲檢測內中膜厚度(IM T)被認為是當代動脈粥樣硬化較為可靠的指標，IM T＞1.0mm為內膜增厚,IMT＞1.2mm視為斑塊形成，血管輕度狹窄，管腔狹窄程度為20%～50%,無明顯血流動力學改變；管腔明顯狹窄(50%＜管腔狹窄＜99%)有明顯血流動力學改變，血管完全閉塞，未見彩色血流通過，按其回聲特點分為扁平斑、軟斑、硬斑，為早期少量類脂質積聚，局部隆起或彌漫性增厚，超聲顯示動脈管壁偏心性增厚，內膜不光滑呈較均勻的低回聲。軟斑:隨病情發展，纖維組織增生及鈣鹽沉積，斑塊內出血、血栓形成，斑塊突出于管腔內，局部顯示不同程度的混合性回聲或均勻的弱回聲，表面有連續的回聲輪廓及光滑的纖維帽;硬斑由于斑塊內鈣化或纖維化局部回聲增強，后方伴有聲影或較明顯的回聲衰減。我院采用的彩色多普勒超聲不僅能清晰的顯示血管內-中膜是否增厚，有無斑塊形成或斑塊的發生部位、大小，是否有血管管腔狹窄及狹窄程度，有無閉塞等，還能對所檢測到的動脈血流進行動力學分析，超聲對頸動脈檢測簡便易行，安全無創，但對于某些高位動脈斑塊及確定轉彎處血流動力學改變和轉彎處狹窄存在診斷誤差，在區分慢血流與阻塞引起的超聲血流信號改變時，常有夸大狹窄程度的可能[3]。

CT是一種今年來發展起來的無創性判斷血管狹窄的手段，本文中因患者耐受力下降，只做了CT平掃，未做增強掃描，本文共檢出48處鈣化灶，國內有研究報道，CT對鈣化斑塊檢出率為50%，遠大于超聲的檢出率29%，CT可通過調節合適的窗寬窗位更好地觀察管壁情況[4]，但對管腔狹窄引起的血流動力學改變不敏感，不能對血流動力學及血管力學變化進行測定。

Cai等依據高分辨MRI上斑塊成份提出了分型標準，本文對掃描的97處斑塊分型采用了上述分型標準，這種MRI分型可以較好地反映動脈粥樣硬化病變的進程。MRI對斑塊性質的檢測具有獨特優勢，血管中流動的血液與周圍組織信號有顯著對比，可以清晰顯示血管外壁和管腔的改變，并可更準確地確定管腔的狹窄程度。高分辨成像技術能顯示粥樣硬化斑塊內部結構，從而可根據動脈硬化本身的特點來評價病變的嚴重程度，但對病灶內斑點狀鈣化檢出率不及CT，這與鈣化灶體積與大小有關。

結合彩色多普勒超聲、MRI、CT影像檢查對頸動脈粥樣硬化斑塊進行綜合分析，具有對斑塊進行準確定位和分型的能力，其中MR I檢查具有明顯優勢，對管腔狹窄程度、內部成份、及斑塊表面特征等信息顯示明顯提高，為有效地預防和治療血管性病變提供依據，具有十分重要的臨床價值。

[1]楊永宗,阮長耿,唐朝樞,等.動脈粥樣硬化性心血管病基礎與臨床[M].北京:科學出版社,2004:578-579.

[2]Cai JM,Hatsukaml TS,Ferguson MS,et al.Classification of human carotid atherosclerosis lesion with in vivo multicontrast magneticresonance imaging[J].Circulation,2002,106:1368-1373.

[3]張挽時,魯曉燕,溫兆贏.頸動脈硬化斑塊和頸動脈狹窄無創性影像學檢查及進展[J].中國醫學影像學雜志,2003,5:379-381.

[4]Prokop M,Engelke C,et al.Spiral and multislice computered tomography of the body[J].AJR,2003,180(4):844-851.