原位回腸新膀胱術后排尿功能訓練

蘇曉萍 林偉斌

膀胱癌患者行根治性膀胱全切術后往往需要通過尿流改道技術解決排尿問題，目前臨床應用最廣泛的尿流改道方法是回腸膀胱術(Bricker’s)，也就是利用一段回腸末段收集雙側輸尿管尿液，并在腹壁作永久性造口，術后患者通過佩帶尿袋收集尿液，其缺點是改變了原有的排尿方式，影響患者生活質量。而原位回腸新膀胱(膀胱重建)術則通過將40～60cm的回腸末段去管化后制作儲尿囊(稱為新膀胱)，分別與雙側輸尿管、后尿道吻合，使患者的排尿方式接近正常，近十年來該手術方式已經成為膀胱全切后首選的尿流改道方式。由于新膀胱不具備感覺功能和主動收縮能力，排尿主要依靠增加腹壓來完成。為使患者早日適應新的排尿方式、保護新膀胱的貯尿功能、提高控尿能力，術后新膀胱的排尿功能訓練尤為重要。因此，本研究對我科2002年1月～2007年12月期間，32例原位回腸新膀胱術后患者進行了新膀胱排尿功能訓練，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年1月～2007年12月期間，我院泌尿外科共施行原位回腸新膀胱術32例，其中男31例，女1例；年齡35～72歲，平均(53.73±9.45)歲。本組32例中，29例隨訪3～24個月；1例因出現新膀胱直腸瘺，于術后6個月改為回腸膀胱術；2例失訪。所有病例術前均確診為膀胱浸潤性尿路上皮癌，在硬膜外麻醉或全麻下行根治性全膀胱切除+盆腔淋巴結清掃術+原位回腸新膀胱術，術后當天起經三腔Foloy’s導尿管持續沖洗膀胱。2周后更換導尿管(拔除捆綁在導尿管的雙側D-J管)，開始新膀胱排尿功能訓練。

1.2 新膀胱排尿功能訓練方法 該排尿訓練計劃在術后兩周開始，必須在傷口愈合良好、腹部各引流管均拔除的基礎上進行。

1.2.1 拔除導尿管前的膀胱功能訓練 術后2周，留置導尿管期間。采用定時開放導尿管，開始時每30分鐘(約儲尿50mL)放尿1次，以后逐漸延長時間，使膀胱容量達到約200～250mL/2h，晚間睡眠時則開放尿管，不進行訓練。在開放導尿管時，囑患者主動間歇性增加腹壓或用手掌按壓下腹部，使尿液流出，并教會患者做提肛運動，每日訓練3～5次，每次要求縮肛100下，以利于重建排尿功能。維持新膀胱容量在200～250mL/2h左右，1周后拔除尿管。

1.2.2 拔除尿管后的初期排尿訓練 術后3周～3個月，導尿管拔出后，開始進行新膀胱排尿功能鍛煉。囑患者每2小時排尿一次，指導患者在排尿時，有規律地收縮腹肌(Valsalva法)、放松提肛肌和恥骨尾骨肌，適當輕壓下腹部(Crede法)，間歇排尿至排空尿液。夜間有遺尿者可假性導尿。

1.2.3 后期的排尿訓練 術后3個月之后，當患者可以自控排尿時，常面臨著夜尿增多或是無法控制的問題。為保證患者夜間充分睡眠、減少排尿次數，囑患者傍晚少飲水，臨睡前排空膀胱，每隔3小時定時喚醒患者排尿一次。同時教導患者鍛煉腹肌，如仰臥起坐，以加強腹肌收縮力、增加腹內壓，從而增加膀胱內壓，以利于患者自主排尿。

2 結果

術后3個月15例測尿動力學檢查，膀胱容量為230～360mL，平均(310±17.75)mL；膀胱充盈壓1.35～4.39kPa，平均(2.82±0.64)kPa；排尿膀胱壓5.32～9.09kPa，平均(7.02±1.21)kPa；殘余尿3～68mL，平均(10.5±3.43)mL；最大尿流率13.8～19.7mL/s，平均(17.6±1.56)mL/s。4例出現夜間遺尿，囑其定時排尿，3個月后均能控制排尿；1例術后3個月B超示右腎輕度積水，新膀胱造影示右輸尿管返流，予重插尿管訓練，拔管后3個月復查B超未見腎積水加重；3例術后因新膀胱殘余尿超過50mL，予重插尿管訓練，拔管后1個月復查殘余尿，小于50mL；29例術后半年復查腎功能、電解質，未見有異常者。6～9個月，29例均掌握和適應新的排尿方式。

3 討論

原位回腸新膀胱在本質上是一種低壓儲尿囊，排尿主要依靠增加腹壓來完成，所以必須進行貯尿、排尿功能的訓練，在形成新膀胱的充盈感覺[1]基礎上，建立新的排尿方式。新膀胱功能訓練的目的在于使患者盡快掌握和適應新的排尿方式，增加新膀胱收縮壓，促進患者排尿，提高患者的生活質量，減少不良事件的發生[2]。在指導本組原位回腸新膀胱患者術后排尿訓練的過程中，我們的體會如下。

3.1 新膀胱功能訓練前的心理護理 Hara等[3]采用健康相關生活質量測量法(HRQoL)進行的兩個組間(回腸膀胱術與原位回腸新膀胱術)比較研究中，原位新膀胱未能顯示出更好的結果，推測這種沒有差異的表現可能源自于患者術前未充分理解新膀胱的并發癥以及術后特殊的生理狀態，提出患者術前對原位新膀胱的了解是提高術后生活質量的重要因素。因此，術前的心理護理顯得尤為重要，需貫穿于患者整個住院過程，主要采取分發患者易于理解的關于新膀胱的科普材料、影像資料、床前講解、答疑解惑、與康復患者進行交流等靈活多樣的形式，使患者了解回腸原位新膀胱與正常膀胱功能間的差異、術后新排尿方式的特點以及可能出現的中遠期并發癥等，讓患者充分認識到新膀胱的排尿功能訓練的必要性，從而在術后能積極、主動地參與訓練計劃。

3.2 新膀胱功能訓練的時機 新膀胱功能訓練的起始時間取決于患者術后是否出現漏尿等早期并發癥，一般在傷口愈合良好、腹部各引流管均拔除的基礎上進行。本組有1例患者因出現直腸瘺而延遲至術后2個月才開始訓練，4例患者因出現新膀胱尿道吻合口尿瘺，術后1個月才拔除盆腔引流管，訓練新膀胱功能。其余26例患者均在術后1周拔除引流管，術后2周開始新膀胱排尿功能訓練。

3.3 指導患者正確的新膀胱功能訓練方法 (1)膀胱充盈感的形成：正常膀胱的貯尿功能主要靠膀胱逼尿肌和尿道擴約肌的協同作用來完成，而這一功能必須在患者有膀胱充盈感覺的基礎上才可能實現，所以必須進行貯尿功能訓練以恢復新膀胱的充盈感覺。在訓練的早期要及時指導患者夾閉留置的尿管，定時開放，開始的間隔時間為0.5h，逐漸增加到1h、2h，使每次排尿量達到200～250mL；排尿間隔時間的延長要自然過渡，避免突然變化。在此期間主要讓患者逐漸形成并體驗新膀胱的充盈感覺，建立新的條件反射，為以后的膀胱功能訓練打下基礎。(2)盆底肌訓練：在保留導尿管期間及拔管后，指導患者有規律地收縮提肛肌和恥骨尾骨肌，深吸氣的同時收縮，加強提肛肌和恥骨尾骨肌的收縮力，以提高尿道與新膀胱連接部的張力。(3)腹壓排尿訓練：平時有規律地鍛煉腹肌，適當仰臥起坐訓練，加強腹肌收縮力，同時排尿時盡可能地通過多次深吸氣(Valsalva法)、收縮腹肌，增加腹腔內壓力，從而促進新膀胱內尿液排出；也可教導患者在排尿時將手掌置于下腹部(Crede法)，收縮腹肌，間歇性憋氣用力[4]，同時做排尿動作，也能使腹腔內壓力增加，促進充溢的新膀胱內尿液排出。排尿的姿勢可采用蹲位排尿或半坐位，爭取將尿液排盡，避免殘余尿的進行性增多。通過上述方法的協同訓練，22例患者術后3～6個月均能較滿意地掌握控尿和排尿方式，9個月后，所有患者日間排尿均完全可控。經B超或尿流率測定膀胱容量230～360ml，平均(310±17.75)mL。

3.4 定時定量排尿習慣的培養 患者在訓練期間和出院后均應保持定時定量排尿習慣。白天多喝水以增加液體入量，每次排尿量以200～300mL為宜；在無法確定排尿量，應定時排尿或以有遺尿時排尿，但以不超過2h為宜。提前或推遲排尿均會影響新膀胱功能的穩定，提前排尿使新膀胱容量越來越小、排尿次數增加，最終有可能喪失膀胱容量；推遲排尿會使新膀胱過度充盈，造成新膀胱壁變薄而喪失順應性，產生殘余尿，甚至腹壓喪失代償而出現尿潴留[5]；雖然回腸對尿液成分再吸收功能較低，但是貯尿時間延長，仍可增加尿液成分重吸收的可能，引起電解質紊亂；且新膀胱過度充盈，可能導致新膀胱破裂或因膀胱內高壓致尿液返流而引起腎積水。本組病例中有3例患者依從性較差，未遵循定時定量排尿，在經過初期排尿訓練后，回腸新膀胱殘余尿量＞50mL，給予重新留置尿管，夾管訓練1～2周后拔除，以后遵循定時定量排尿，3例殘余尿量基本控制在50mL以下。

3.5 夜間遺尿的處理 部分患者拔除尿管后夜間可控性相對較差，可能是入睡后尿道擴約肌張力下降，此時如新膀胱充盈后無抑制收縮，尿液易溢出，出現夜間遺尿[6-7]。可囑患者適當增加夜間排尿次數或調整飲食結構來糾正。必要時，在早期可以通過假性導尿來完成。本組病例中有4例患者拔管后出現輕到重度夜間遺尿，采取每隔3小時鬧鐘提醒定時排尿，在3～6個月后可以自控，夜間遺尿基本消失。

3.6 術后出現腎積水的處理 本組有1例出現右側腎積水，后經重插尿管訓練，拔管后3個月復查B超未見加重。出現腎積水的原因可能是新膀胱潴留尿液過多，尿液返流有關；也可能是輸尿管與新膀胱的吻合口不暢引起，可先予導尿，通過B超或同位素腎圖觀察其腎積水情況，若是新膀胱的貯尿過多，重新排尿訓練可明顯改顯；否則必要時行外科處理。

綜上所述，通過新膀胱排尿功能訓練使患者能迅速地掌握和適應新的排尿方式，保護新膀胱及腎臟功能，促進控尿排尿功能的恢復，提高患者的生活質量。

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