532nm激光治療缺血型視網膜分支靜脈阻塞的臨床觀察

王偉 楊煜生 李玉娟 李茗

視網膜靜脈阻塞是比較常見的視網膜血管病。而分支靜脈阻塞在靜脈阻塞中最為常見，大部分為顳側支阻塞，對視功能損害較大，尤其缺血型患者，常因并發癥而發生不可逆的視力損害，甚至喪失視力，目前尚無有效的藥物治療，激光光凝是目前主要的治療手段。可有效地縮短病程，預防并發癥的發生，保護患者視力。我院自2005年4月～2009年5月對103例(103眼)缺血型視網膜分支靜脈阻塞患者進行視網膜光凝，并對臨床效果進行觀察。現報道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 103例(103眼)均為在我院門診及住院確診為缺血型視網膜分支靜脈阻塞患者。其中男性61例(59.22%)，女性42例(40.78%);右眼70例(67.96%)，左眼33例(32.04%)；年齡32～71歲，平均54.2歲，發病時間1～6個月；顳上支靜脈阻塞73眼(70.87%)，顳下支靜脈阻塞29眼(2816%)，鼻上支靜脈阻塞1眼(0.97%)。視力0.04～0.6(平均0.1)。本組有高血壓病史者85例(82.52%)。

1.2 診斷標準 眼底鏡檢查見：受累區域視網膜靜脈迂曲擴張，靜脈有出血，視網膜水腫、滲出等。眼底熒光血管造影(FFA)檢查見：受累區域視網膜內大量出血，使脈絡膜及視網膜熒光遮蔽；出現無灌注區及毛細血管無灌注區；靜脈迂曲管壁熒光著色以及熒光素滲漏；晚期見黃斑囊樣水腫。

1.3 治療方法 術前詳細閱讀近期FFA片，對眼底情況心中有數。患眼應用復方托吡卡胺點眼至瞳孔散大后，用1%的利多卡因做表面麻醉，放置專用三面鏡，以法國BVI公司生產的半導體泵浦倍頻YAG激光器(波長532nm)進行光凝治療。光凝范圍為靜脈阻塞區彌漫性光凝，激光參數：光斑直徑200～500μm，曝光時間0.1～0.3s，光斑間距1.0～1.5個光凝斑大小，能量調節以出現三級光斑為準，對而黃斑區光凝，光斑距黃斑中心凹的距離應大于500μm，若未見無灌注區以出現二級光斑為準。光凝時應避開出血區，待出血吸收后，再補充光凝。每次擊射300～500點，一般需1～2次完成。每次治療間隔10～15d。術后定期復查，3個月后查眼底、FFA和視力。必要時補充光凝。

2 結果

2.1 療效判定標準 眼底檢查和FFA檢查見，出血吸收，無灌注區消失，黃斑水腫消失或減退，血管無滲漏，未見新生血管形成為顯效；出血吸收，無灌注區減少，滲漏及水腫減輕，無新生血管形成為有效；若病變未見明顯減輕或出現新生血管或玻璃體出血等者為無效。

2.2 視力判定標準 以國際視力表為標準，光凝治療后視力進步二行或以上者為視力提高，視力減退二行或以上者為視力下降；否則為視力無變化。若激光前視力低于0.1者，則以視力增減0.02為判定視力進步、下降或無變化的標準。

2.3 治療效果 103例缺血型視網膜分支靜脈阻塞患者進行視網膜光凝術后，隨訪時間3～25個月，平均8.9個月。顯效者81眼,占78.64%；有效者21眼，占20.39%；無效者1眼，占0.97%。總有效率為99.03%。顯效率與病程密切相關，病程短治療早效果好，反之則效果差。治療后視力提高62只眼，占60.19%；不變者為36只眼，占34.95%；下降者5只眼，占4.85%。視力下降多因病程長以及黃斑拱環破壞有關。

3 討論

視網膜分支靜脈阻塞是常見的眼底病，是多種病因形成的一個共同病癥，多數患者視力不能恢復，尤其缺血型患者預后較差。因此，對于缺血型視網膜分支靜脈阻塞來說，如何有效阻止病情的發展，防止出現新生血管，預防嚴重并發癥，縮短病程，最大限度地保護患者的視功能，防止失明，是治療的關鍵[1]。目前的藥物治療不能有效地阻止病情的發展和并發癥的產生，而激光光凝治療是確切、有效的首選方法[2]。視網膜光凝治療機制[3-4]：通過破壞眼底視網膜的缺血缺氧區，抑制新生血管因子的產生，減少視網膜的耗氧量，減少視網膜和脈絡膜的血流量，從而防止新生血管的產生。光凝可以封閉破裂和極度擴張的毛細血管與微小靜脈，使其出血減少。通過封閉阻塞流域的微小動脈可減輕阻塞靜脈回流的壓力，減輕視網膜水腫。光凝可溝通視網膜與脈絡膜的聯系，有利于出血的吸收，減輕細胞內物質(含鐵血黃素)對視網膜神經細胞的毒性作用，保留更多的有功能視網膜神經細胞。532nm半導體激光，其穿透組織能力強，血色素吸收率極高，而葉黃素吸收很少，因此，更加適合眼底疾病的治療。

本組缺血型視網膜分支靜脈阻塞患者103例103只眼進行視網膜光凝治療，視網膜光凝前與光凝后的臨床觀察，總有效率99.03%。激光治療后大部分患者視力獲得改善或穩定，充分說明激光治療能有效地防止病情的進一步發展、預防視力喪失以及提高或穩定視力。對于激光治療的時機，我們認為，由于缺血型視網膜分支靜脈阻塞患者長期視網膜血液循環障礙造成黃斑缺血，以及黃斑囊樣水腫及無灌注區長期存在，勢必造成視力不可逆的損害，應早期進行激光治療。有報道[5]，只要視網膜無灌注區達到4～7DD，就有可能引起視網膜新生血管。因此，應在尚未出現新生血管時進行干預性激光治療，可有效地預防新生血管形成，防止新生血管性青光眼等嚴重并發癥的發生，并可避免因視網膜長期出血以及黃斑囊樣水腫的發生而造成視力永久性損害。其次，早期激光治療可有助于視力的恢復，本組視力提高者多為發病2個月內行視網膜光凝的患者。另外，一旦出現新生血管，隨時有可能發生玻璃體積血，應立即行激光治療。本組1例無效患者因為按時復查完成激光治療，而發生玻璃體積血，嚴重影響視力。

從本組觀察結果看，早期進行激光治療是控制病情發展、穩定或提高視力的關鍵。另外，為了確保激光效果，在激光治療過程中應做到：①爭取患者的配合，應向患者講明，激光治療的主要目的是阻止病情發展，預防并發癥，防止失明，而不是以提高視力為主要目的。②在激光光凝治療時，要根據不同病情，靈活調節激光能量、曝光時間、光斑大小，確保激光效果，盡量避免或減少激光的副作用。③對黃斑中心凹附近處病變光凝時，應特別小心，避免因患者眼球轉動時，誤傷黃斑中心凹。同時激光斑不可過強或距黃斑中心凹過近，防止以后因激光斑擴大影響視力[4]，特別是視力較好的患者更應注意。④對病變尚未波及黃斑中心區，可在黃斑區進行堤壩式攔截光凝，保護黃斑中心區。⑤光凝治療結束后囑患者要定期復查眼底以及FFA檢查，必要時進行補充光凝。

[1]熊毅彤,葉紋,孫莉.倍頻固體激光治療視網膜靜脈阻塞療效分析[J].中國實用眼科雜志,2007,25(2):158-160.

[2]黃明海,郭海科.視網膜靜脈阻塞的臨床治療研究進展[J].國外醫學.眼科學分冊,2005,29(1):41-44.

[3]付群.532nm綠激光治療33例(36眼)缺血型視網膜中央靜脈阻塞[J].中國民康醫學,2008,20(19):2244.

[4]周煒,郭希讓.眼科激光治療學[M].鄭州:河南醫科大學出版社,1998:62,250-258.

[5]李瑞峰.眼科激光治療學概要[M].北京:人民衛生出版社,1998:107.