172例原發性肝癌行射頻消融治療圍手術期護理體會

王春華 尹玉華 劉莉 劉芳 崔穎 杜麗麗 鄭加生

原發性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，全球發病率每年62.6%.我國肝癌死亡率每年60萬人，占全球肝癌死亡人數的55%。由于肝癌起病隱匿，就診時大多已屬于晚期，由于肝硬化基礎上的肝癌及手術后的高復發率等因素，確診時僅有20%的肝癌患者能夠接受手術治療[1]。射頻消融技術(radiofrequency ablation，RFA)是近幾年來出現的一種微創治療肝癌的新技術，對大多數肝癌病灶可以達到根治的目的[2]。射頻消融治療的原理為：在CT、超聲等影響技術的導引下，將針狀或多針狀電極直接刺入病人的腫瘤部位，將射頻消融儀與電極連接并發射高頻電能，可產生120度熱能，破壞腫瘤細胞，當腫瘤細胞內溫度達50度以上時，腫瘤細胞蛋白質變性，細胞膜雙脂質膜溶解導致細胞結構改變。射頻消融術具有操作相對簡單，創傷小，療效確切，并發癥發生率低等優勢[3]，受到臨床醫師的普遍認可，減少了腫瘤病人的治療痛苦。我院運用CT導引下射頻消融術對例原發性肝癌患者172例進行治療，現對射頻消融圍手術期的護理配要點總結如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2010年6月住院的肝癌患者172例，男138例，女34例，年齡22～81歲，平均52歲。根據臨床患者的病史、AFP、B超、CT、MRI和數字減影血管造影(DSA)診斷，確診為肝癌，符合2001年第八屆全國肝癌學術會議通過的原發性肝癌診斷標準[4]。

1.2 治療方法 行CT掃描測量，設定預穿刺點，計算確定及進針方向、角度及深度。常規消毒，2%利多卡因局部麻醉，引導針定位，重復CT掃描證實導引針尖位于靶點部位，選擇適合的射頻電極針，連接射頻消融系統，用射頻電極經皮直接刺進腫瘤組織，根據患者病情、病變大小、部位等情況調節設置射頻消融系統的阻抗，功率等進行治療。治療結束時，邊燒灼針道邊出針。局部用無菌紗布覆蓋，并用腹帶加壓包扎。再次經CT掃描，證實RFA治療效果及有無肝包膜下出血及氣胸等并發發生，手術結束，使患者安返病房。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 多數患者對RFA治療缺乏了解，對治療效果往往缺乏信心，易產生顧慮和精神負擔。對本組患者術前發放焦慮心理量表80份，回收80份，問卷收回率100%，其中感到焦慮的24例，占30%，緊張害怕的54例，占67.5%。護士應根據不同患者的不同心理狀況，主動和患者交談，講清射頻消融術的治療原理、安全性、優越性、基本方法及步驟，術中及術后可能出現情況及注意事項。告知患者，從已有的經驗來看其臨床效果不亞于手術切除，并具有微創性、可重復性、對生活質量影響較小等優點，使其樹立戰勝疾病的信心，并積極配合，在具體實施過程中可請已接受過治療的患者現身說法，增強患者的安全感。

2.1.2 術前準備 術前檢查：血液檢驗：血、尿、便常規、肝功能、凝血項等。影像檢查：胸片、腹部CT等影像資料；其他：心電圖。皮膚及胃腸道準備：術前晚沐浴，更換清潔衣服，術當日囑患者禁食水4～6h。術前用藥：除降糖藥物禁服外，特別強調降壓藥的服用。RFA術前1～2h常規應用鎮靜劑及止血藥物。遵醫囑止血藥、抗感染藥、鎮靜藥物等，做好三查七對。其他準備：生命體征測量，囑患者摘除金屬飾品。

2.1.3 核對交接 核對患者姓名、年齡、性別、科室等基礎資料，與病房護士進行充分交接，檢查攜帶物品是否齊全。觀察患者心理狀態，給予適當的心理護理。

2.2 術中護理

2.2.1 擺好體位 根據患者病變部位的不同，確定進針角度，護士根據進針角度的不同確定治療體位，即方便醫生進針又使患者在整個治療過程中感到舒適。為增加患者舒適感，護士會經常充當“臂托”、“扶手”、“按摩儀”等，以配合醫生完成手術治療。連接心電監護，正規連接各導聯不能影響手術進針及影像掃描的清晰度。

2.2.2 心理護理 (1)多巡視、監測、交流當患者疼痛時，及時給予心理、情感支持：國外研究者對629名癌癥患者心理需求的研究結果表明，在諸多需要中，情感需要是最強烈的[5]。心理因素可以影響疼痛的程度，正確且符合實際情況的認知指導下所采取的應付策略，能有效地減輕或消除疼痛[6]。如幫助患者輕輕擦拭汗液，認可他此時的感受我們能理解，并把自己的手伸給患者，讓其抓緊，能適當緩解疼痛。在升溫過程中，患者的疼痛感會增加，多與其交談，用分散注意力的方法，降低患者對周圍環境的感應力，從而降低交感神經的活動，使肌肉松弛、心理放松，患者術后疼痛明顯減輕[7]。⑵不額外增加患者緊張情緒。術者之間盡量使用專業術語交談，以免引起患者不必要的緊張情緒。護士主動而顯得隨意的向患者講解治療的過程以及整個治療過程中可能出現的感覺、癥狀、如何正確呼吸及保持前后呼吸幅度一致的必要性及方法等，使患者安心，消除他們的緊張恐懼心理，同時提升了穿刺的準確性 。

2.2.3 射頻消融儀的調控 充分了解不同規格、型號射頻消融儀的原理、熟悉系統操作界面的各功能鍵的設置，各種針型的不同治療效果，掌握術中注意事項，對可能出現的情況作出準確判斷。了解各參數之間的關系、如何調控、退針時的注意事項等。升溫時可選擇緩慢升溫，讓患者慢慢適應。穿刺針出肝被膜時要充分燒灼針道，降低出血風險，再行撤針。體外電極貼的材質及規格不同，導電及導熱性能也不同，嚴密監測電極貼的溫度，用冰鹽水紗布濕敷，降低溫度，同時降低皮膚損傷的發生率。診床進出CT倉時，注意各連接線的銜接情況，以防消融電極連線與主機斷開，如有一側斷開，會加大另一側電流，造成皮膚損傷。

2.2.4 術中用藥及病情觀察 多巡視患者情況，觀察患者面色、血壓、脈搏、意識等生命體征變化，如有異常及時告知醫生作相應處理。多與患者交流，鼓勵患者說出不適感受，及時發現問題解決問題。遵醫囑于予鎮痛及鎮靜劑、止血劑、止吐劑等給藥物，注意核對，觀察用藥后效果及反應并作好相關記錄。本組12例患者出現加入度冷丁后，穿刺部位疼痛的現象，減慢滴入速度，局部皮膚出現發紅現象，無其他自覺癥狀，5～10min后，癥狀自行消退。

2.2.5 護士的預見性 介入護士應具備多學科護理專業知識，要求手術配合護士要有嫻熟的技術和較強責任心，以及訓練有素的應變能力。許多術中并發癥均為患者自身基礎病所誘發，因此術前，護士對患者的病史要充分了解，做到心中有數。做好術前宣教，要預見術中可能發生的問題，制定相應的防治措施、備齊各種搶救藥物，做到有備無患。術中，護士應密切觀察，隨時準備配合搶救，準確執行術中醫囑，并做好記錄及嚴密監護。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理

2.3.1.1 臥床休息 囑患者絕對臥床休息12h，加強患者的生活護理，定時翻身，并予肩胛部、腰背部按摩，減輕肌肉疲勞，增加舒適度。

2.3.1.2 監測患者生命體征 密切監測患者的生命體征，術后常規心電監護24h，術后每天測量體溫4次。由于術后腫瘤壞死組織的吸收，部分患者在術后會出現體溫升高，當患者出現不適癥狀或超過38.5℃應給予物理或藥物降溫。鼓勵患者多飲水，及時更換衣服，出汗較多者應注意及時補充液體，保持體液平衡。

2.3.2 穿刺部位的護理 術后腹帶包扎松緊適宜，觀察穿刺點敷料有無滲血。注意詢問患者消融部位是否有燒灼感及疼痛，觀察、記錄疼痛的性質、程度、持續時間，及時給予處理。腹帶24小時拆除包扎，拆除包扎時囑患者減少劇烈活動，防止出血的發生。

2.3.3 飲食 局麻患者在術后2h即可進食，但要給予清淡易消化的半流質飲食，少量多餐，并觀察有無進食后惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉的情況發生。腫瘤靠近腸管與膽囊部位消融術后需禁食12h。

2.4 并發癥的觀察與護理

2.4.1 出血 由于病灶靠近肝被膜，穿刺時未經過正常肝組織；多為凝血機能及肝功能較差的患者。醫生在治療前先糾正異常凝血功能；穿刺前仔細閱片，避免穿刺大血管及異常血管，避免反復穿刺；出針時充分燒灼針道。護士要嚴密觀察患者的病情變化，此時患者會感覺痛感增加，給予相應的心理支持，或協助醫生給予利多卡因局部注射緩解疼痛；如有出血傾向及時報告醫生，并隨時做好搶救的準備，必要時行急診介入栓塞止血治療。

2.4.2 氣胸 病灶靠近膈肌或胸膜粘連時，穿刺針誤傷肺組織所致。護士耐心講解及提前訓練患者屏氣、呼氣，確保在平靜呼吸時屏氣狀態下進行CT掃描定位，避開肺組織，行導引針精確定位。護士嚴密觀察患者的面色、表情、喘憋等現象，一旦發生氣胸，及時給予氧氣吸入，停止治療，協助醫生進行CT掃描，少量氣胸(少于20%)可自行吸收，大量氣胸(大于30%)可行胸腔閉式引流。

2.4.3 心血管損傷 膽心反射：疼痛、病灶靠近膽囊導致迷走神經反射性引起心率下降。治療病灶位于肝被膜、肝裂、肝門等易引起疼痛的部位時，有效功率開始緩慢升溫，讓患者慢慢適應。護士遵醫囑預防性使用鎮痛、鎮靜藥物，正確調控消融系統，一旦發生膽心反射，立即關閉消融治療儀，遵醫囑給予氧氣吸入及阿托品靜脈推注，待患者癥狀緩解再繼續治療。90%的患者在治療開始半小時左右開始出現血氧飽和度降低，詢問患者有無不適主訴，告知醫生同時給以氧氣吸入。心包填塞：穿刺時誤穿心包或心房造成。護士觀察患者面色蒼白，大汗等變化時，立即報告醫生，關閉消融治療儀，給予氧氣吸入等，并準備好心包穿刺引流的相關器材及藥品，隨時進入搶救狀態。

2.4.4 皮膚損傷 由于導引針與消融電極針相接觸、一側電極貼脫落，另一側電極負極板負荷過大、針道消融過度、患者自身消瘦、脂肪較少、燒灼時間過長所致。射頻消融電極貼的規格種類不同，導電效果及副反應不同，會引起局部皮膚的燒傷樣改變，也應引起重視。射頻電極針穿刺到位后，拔除導引針，避免遠端相接觸，如事前知道燒灼時間長，可提前用燙傷膏涂沫局部，燒灼時用冰鹽水濕敷電極板，達到局部皮膚降溫的目的。燒灼位置如靠近表皮，大功率的燒灼可引起局部燒灼疼痛，疼痛性質一般難以忍受，可預先準備防燙傷及止痛的藥物。

2.4.5 膽管損傷 病灶靠近Glission系統，損傷膽管，導致膽管狹窄、閉塞。護士在護理時注意患者的生命體征變化，如有長時間發熱或皮膚鞏膜黃染，應用抗生素及保肝退黃治療仍不能控制的患者及時告知醫生，遵醫囑采集患者血標本，包括血培養、血常規、肝功能、凝血項，明確是否有膽管損傷等并發癥發生。如確定為膽汁瘤、梗阻性黃疸等膽管損傷的并發癥，進一步行經皮肝穿膽汁瘤引流、經皮肝穿膽汁引流術。觀察并記錄引流液的顏色、性狀及引流量，保持引流通暢，每日更換引流管一次，固定引流管，防止脫落。

2.5 出院指導 注意休息，勞逸結合；加強營養，予清淡易消化飲食；保持心情愉快和良好的心態，正確對待疾病；社區家庭護理也尤為重要，努力為患者創建一個溫馨、和諧的生活氛圍，鼓勵患者采取積極樂觀的態度面對疾病，樹立戰勝疾病的信心，提高患者的生存質量及延長生存期；定期隨訪、復查肝功能、B超及CT、MRI等。

3 結果

對172例原發性肝癌患者行RFA治療，通過圍手術期的護理，發放焦慮心理量表80份，有針對性的解決患者心理問題78例，其中焦慮患者24例，緊張害怕54例。術前術后護理完成率100%，嚴格無菌操作，無院內感染發生及護理差錯的發生。嚴重并發癥3例，占0.01%，其中心包填塞1例，膽汁瘤2例。輕微并發癥發生率0.1%，如少量氣胸3例，膽心反射8例，肝被膜下少量出10例，皮膚損傷1例，經過積極治療后，癥狀很快得到控制，無與護理及醫療相關的死亡發生。

4 討論

隨著醫學模式的轉變，護理模式已經由傳統的“以疾病為中心”逐漸轉變為“以病人為中心”的整體護理模式。圍手術期護理亦指從病人確定入院治療，對病人的心理、生理、社會環境等整體護理，貫穿術前、術中、術后直至與這次手術有關的治療結束為止，其目的是將術前、術中、術后護理作為一個整體研究，使病人獲得最佳手術治療效果，得到最佳的護理。這就區別于以往的術前準備與手術后護理的單獨概念[8]。采用射頻消融術治療肝癌，可使肝癌患者長期達到無瘤生存的狀態，大大提高了肝癌患者的生存期。目前，射頻消融術在肝癌的治療中已得到廣泛應用，已成為肝癌治療的一個新的重要手段[9]，射頻消融技術也已出臺技術規范，但射頻消融圍手術期護理尚無明確的護理規范。對本組172例患者行射頻消融治療為手術期的護理，強調術前、術中、術后各環節的銜接，是確保手術順利進行的重要措施，總結有以下幾個方面。

完善術前護理。除一般術前準備外更強調以往較為薄弱的術前宣教，有針對性的心理護理，能有效地消除患者的焦慮、恐懼等心理問題。術前、術中的屏氣訓練對治療定位的精準度上起重要作用。

手術室護士熟練掌握射頻消融技術的相關知識及治療程序，制定相對應的護理程序，預見術中可能出現的問題，積極采取應對措施，可有效地控制或緩解術中相關的不良反應的發生。

護士要掌握消融儀器、設備的基本操控程序，各種電極貼的熱傳到性能上的差異及不同使用要點及防燙傷的護理措施，使燙傷的發生控制到最低。

術中、術后嚴密觀察患者病情變化，及早發現并發癥的發生，協助醫生做好各項救治措施，同時，必須遵守嚴格查對制度，注意用藥后患者的反應，杜絕出錯事故的發生。

嚴格執行各項無菌操作常規，一次性無菌物品一次使用后毀形，杜絕重復使用。

術前、術后各護理環節緊密銜接，可確保手術的順利進行，減少不良事件的發生率，提高治療成功率，減少患者痛苦，促進患者康復。

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[6]鄭瑾.癌癥病人身心需要的研究進展[J].中華護理雜志,2003,38(2):136.

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