爪形鋼板內固定治療多發性肋骨骨折35例臨床分析

白銀琪

在創傷患者中,胸部損傷是致殘和死亡的主要原因,在創傷性死亡中占1/4[1]。在美國,作為與創傷相關的死亡原因,胸部創傷僅排在頭部創傷之后,列第二位[2]。肋骨骨折是常見的胸部創傷,占胸部創傷總病例的10%～26%[3]。而多發性肋骨骨折，由于骨折錯位刺破胸膜、肋間血管及肺組織，可出現氣胸、血胸、皮下氣腫；因胸壁軟化范圍大，易出現反常呼吸，影響肺通氣，出現缺氧及二氧化碳潴留，甚至出現呼吸、循環衰竭。傳統的治療方法多行胸廓外固定及防治并發癥，很少施行內固定，造成患者治療周期長、呼吸痛明顯，且易遺留胸廓畸形并發癥，尤其合并其他部位骨折和損傷時，治療更為棘手。2008年5月～2010年2月，我院采用純鈦爪形鋼板內固定手術治療多發性肋骨骨折患者35例，術后呼吸痛立即消失，胸廓畸形恢復，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月～2010年2月我院采用純鈦爪形鋼板內固定手術治療多發性肋骨骨折患者35例，其中，男21例，女14例；年齡18～71歲。交通事故傷24例，摔傷7例，壓砸傷4例。肋骨骨折部位：3～7肋31例，8～11肋4例,均為閉合性骨折。所有患者均行切開復位內固定術，術后定期隨訪，觀察骨折愈合情況。單純肋骨骨折19例，合并上肢骨折5例，下肢骨折7例，骨盆骨折2例，脊柱骨折2例，合并血胸和/或氣胸、皮下氣腫11例。并發浮動胸壁傷16例。傷后30m in～18h手術。

1.2 手術方法 在氣管插管加靜脈復合麻醉下，取健側臥位，患側上臂抬高固定于手架上，雙側骨折可取平臥位，術側墊高。常規消毒術野，鋪巾。根據肋骨骨折部位選擇切口，一般后肋骨折，采用聽診三角切口，在聽診三角肌間隙內充分游離后，骨折斷端暴露良好。腋段肋骨骨折采用腋下直切口，鈍性分離背闊肌及前鋸肌，暴露骨折端，清除周圍凝血塊，如有胸膜破口，可以由此破口進胸腔探查，視肺臟損傷情況給予清除胸腔積血、修補肺裂口、縫扎肋間血管。然后去除骨折端軟組織，將準備固定之肋骨遠近端分別剝離骨膜，給予解剖復位，骨折碎片給予回復原位。測量肋骨橫徑，取相應型號的記憶純鈦爪形鋼板置于0～5℃無菌冰生理鹽水中浸泡3～5m in，用撐開器分別將4對齒臂緩慢撐開，迅速從骨折處上方或下方套入，張開的齒臂在體溫下很快恢復為閉合狀態，將骨折牢固固定，也可用45℃左右溫鹽水紗布熱敷環抱器，加快齒臂閉合，并產生持續自加壓力。一般固定3根肋骨即可起到支撐胸廓塌陷，消除反常呼吸作用。對后肋的固定，最高達到第4肋，如高位肋骨需行內固定，因有肩胛骨屏障保護則比較困難。術畢緊密縫合各層組織，無需放置引流。如有胸膜損傷或血氣胸，需術前放置胸腔閉式引流。術后常規予以吸氧，給予抗生素預防感染；給予祛痰藥物以減少呼吸道分泌物；對清醒患者可行超聲霧化吸入，稀釋痰液，利于排痰；鼓勵患者咳嗽，促進痰液排出；對危重患者行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸等。觀察胸腔閉式引流管引流液情況，結合胸片或CT拔除引流管。術后加強呼吸道管理，鼓勵患者早期下床活動。觀察胸管引流量，因鎳鈦記憶合金材料組織相容性極佳，一般不予取出。

2 結果

35例患者術后呼吸痛及呼吸功能立即緩解，僅殘留切口痛，傷口1期愈合。均獲隨訪2～14個月，平均10個月,無并發癥發生。術后8～12周X線片示骨折臨床愈合，無感染、骨折不愈合及內固定松動、滑脫等并發癥發生；患者胸廓完整性良好，外觀豐滿。

3 討論

以往多根多處肋骨骨折多采用寬膠布或胸帶加壓、肋骨牽引固定、氣管插管機械正壓通氣固定等方法，然而，這些治療方法屬于保守治療法，其共同點是不需要開刀；不足之處是：并發癥多病程長，骨折穩定性差，病人呼吸痛明顯，不敢咳痰以至氣道內分泌物積聚，從而引起肺部感染和肺不張等并發癥，特別是肋骨重力牽引的病人需長期臥床，牽引的巾鉗或鋼絲還有可能引起繼發性氣胸或血氣胸，因此，為多根多處肋骨骨折病人尋找一種創傷小、操作簡便、固定可靠的手術方法在臨床治療上具有方向性的意義。近年來，由于科技的進步，內固定材料的發展，為消除胸壁浮動，連枷胸，盡量減少風險，緩解病人的痛苦，采用內固定器械進行手術內固定糾正連枷胸已成為趨勢，并且越來越傾向于簡單與微創化 .

純鈦爪形鋼板具有良好的組織相容性，低分子蛻變性和較強的抗腐蝕性，符合人體對置入材料的要求。記憶合金肋骨爪優點是：(1)持續自加壓功能由于形狀記憶合金具有獨特的“記憶”功能，在復溫以后形成持續的自加壓，環形“抱合力”為骨折愈合提供良好的力學保證，實驗顯示其可以減少感染和再骨折的風險，增進骨折的早期堅強愈合[5]。(2)操作簡單該手術只要將骨折充分顯露，環抱器置于0～4℃冰鹽水中緩慢展開，利用體溫恢復其原狀，不需要任何鉆孔、螺釘、螺母及鋼絲，將人為操作可能帶來的損害降低到最低限度，術后不需要任何外同定，給患者生活護理帶來方便。(3)不破壞骨髓，減少手術時間以及對周圍組織的損傷且具有抗旋轉性，不易移位，固定牢固；(4)固定后咳嗽疼痛消失快，減少了肺部感染和肺不張的可能性，一般術后第1d病人只殘留切口痛，可給予翻身，拍背，鼓勵病人主動咳痰等護理，這點對老年人及對疼痛耐受性差的病人顯得尤為重要；(5)組織相容性好，手術后排異的可能性減小，傷口愈合快，我們的經驗是術后9～10d拆線，14d出院；鎳鈦合金不易發生電解，若無特殊情況發生，可終生攜帶，不必二次手術取出，減輕了病人的經濟負擔，病人主觀上樂于接受。

綜上所述，我院應用純鈦爪形鋼板內固定治療多發性肋骨骨折具有創傷小、操作簡便、安全、固定可靠、組織相容性好以及并發癥少等優點，且利于促進骨折愈合和呼吸功能改善，是一種治療多發性肋骨骨折較理想的方法，值得臨床推廣。

[1]黃孝邁,孫玉鄂.現代胸外科學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2001,710-712．

[2]費軍,余洪俊,黃顯凱,等.連枷胸手術內固定的選擇和意義[J].創傷外科雜志,2003,5(4):310-311.

[3]文毅,陳光春.鎳鈦記憶合金環抱器手術治療多發性肋骨骨折及連枷胸的臨床研究[J].創傷外科雜志,2009,11(3):203-205.

[4]張旭鳴,陳曙光,柯鐵,等.多發肋骨骨折鋼板內固定的臨床應用.福建醫科大學學報,2007,41(4):369-370.

[5]廖海浪,楊文彬,王成日,等.形狀記憶合金環抱器治療肋骨骨折的臨床評價[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,22(8):685-686．