神經刺激器定位在老年人下肢手術中的應用

李先花

近年來，骨科手術中高齡患者逐漸增多[1]。本文旨在評價腰叢-坐骨神經聯合阻滯在老年病人單側下肢手術中的應用的臨床效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇80例擇期單側下肢手術病人，ASA 1～3級，年齡60～86歲。術前30m in肌注魯米那0.1g、阿托品0.5m g，手術時間約60～150m in。患者入手術室后開放靜脈，預先輸入平衡鹽溶液補充血容量。監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、心電圖、尿量等指標變化。

1.2 麻醉方法 病人采取側臥位，根據體表解剖標志定位腰叢及坐骨神經穿刺點、皮丘浸潤后，用1%利多卡因+0.45%羅哌卡因混合液25～30m l分別行腰叢和坐骨神經阻滯麻醉，具體如下。

1.2.1 腰叢神經阻滯麻醉方法

(1)定位：病人屈膝側臥，患側在上，然后分別標出棘突連線及髂嵴連線，在欲阻滯一側4.5～5cm棘突連線平行線，與髂嵴連線交點處為穿刺點，作皮丘。

(2)操作步驟：取長10cm神經阻滯穿刺針，經皮丘垂直進針，刺激器初始電流設置為1.0～1.5m A，緩慢進針，觀察到股四頭肌活動后逐步減低電流，如在0.3～0.4m A仍有活動，可確定穿刺針已在腰叢神經附近，保持針尖位置不變，回抽無血后給予局麻藥液30m l。如針尖碰到腰4橫突，可將針尖向尾傾斜，滑過橫突再進針。

1.2.2 坐骨神經阻滯麻醉方法

(1)定位：病人屈膝側臥，患側在上，由患側股骨大轉子與骶髂關節作一連線，連線中點作垂直線；同時作股骨大轉子與骶裂孔連線，垂直線與股骨大轉子與骶裂孔連線的交點即穿刺點。

(2)操作步驟：經皮垂直進針，初始電流可設置為1.0～1.5m A，當出現足背屈或跖屈時，說明穿刺針已靠近坐骨神經，當電流減至0.3～0.4m A仍有相應肌肉活動時，可確定針尖已接近坐骨神經，回抽無血后給予局麻藥液25m l。如針尖觸到骨質(乃髂骨后壁)，針可略偏向內側再穿刺，直到滑過骨質而抵達坐骨切跡附近。

要求兩次阻滯給藥間隔時間不得超過20m in。術中均給予鼻吸氧和鎮靜，監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、心電圖、尿量等生命特征。

2 結果

神經刺激器定位行腰叢神經聯合坐骨神經阻滯麻醉能滿足幾乎所有下肢手術，術中生命體征平穩，術后無惡心、嘔吐等不良反應。

3 討論

對于下肢手術的麻醉，現多采用椎管內麻醉或全身麻醉，采用全麻者，除麻醉藥對全身各系統的干擾外，一些術后并發癥如惡心嘔吐、通氣不良是不可避免的，一些嚴重并發癥如肺不張、誤吸可危及生命[2]。老年人由于全身生理功能降低，對麻醉和手術的耐受能力較差，對伴有心、腦、肺、肝、腎等器官合并癥及嚴重高血壓、糖尿病及動脈硬化的高危患者，麻醉和手術的風險普遍大于青壯年患者[3]。由于下肢疾患多見于老年病人，如股骨頸骨折、股骨頭壞死、骨關節炎、血管疾病等，所以上述并發癥對于臟器功能減退的老年病人尤為危險。椎管內麻醉者，除技術難度較高外，禁忌癥、并發癥也遠較神經阻滯多。因此，對于下肢手術的麻醉方式選擇，神經阻滯是較為適宜的一種麻醉方式。神經刺激器定位行腰叢神經聯合坐骨神經阻滯擴大老年人手術治療的適應范圍，也對麻醉醫師提出了高要求。麻醉方法的選擇，麻醉工作的質量，顯得特別重要。

外周神經阻滯與其他麻醉方式相比較有顯著優點：病人意識清醒配合好，穿刺部位損傷小，血流動力學穩定，成功率高，麻醉效果好，病人恢復快，阻滯范圍局限，對機體影響小，術后并發癥發生率低，術后鎮痛效果好，縮短住院時間、病床周轉快，醫療費用低等。外周神經阻滯成功率及其安全性是阻滯實施的關鍵[4-5]。雖然借助神經刺激器的定位，其成功率和有效性可得到很大提高，但阻滯成功率受病人的解剖和麻醉醫師的操作水平影響，所以，要求麻醉醫師技術要熟練，同時還應設計規范的實施方案。

[1]黃宇光,徐仲煌,羅愛倫.外周區域阻滯與術后鎮痛的新觀點和新方法[J].臨床麻醉學雜志,2001,17(5):275.

[2]徐仲煌,黃宇光,任洪智,等.神經刺激器定位神經阻滯在臨床麻醉中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2001,17(5):278.

[3]Pandin P,Vancutsem N,Salengros JC,et al.The anterior combined approach via a single skin injection site allows lower limb anesthesia in supine patients.Can J Anaesth,2003,50(8):801-4.

[4]陳繼思,陳沛華,侯鐵軍,等.神經刺激器定位腰叢-坐骨神經阻滯在高齡病人單側下肢手術中的應用[J].湖北民族學院學報:醫學版.2008,4(25):43-45.

[5]Ow en MD,Dean LS.Rop ivaca ine[J].Ex pe r t Op in Pharmacother,2000,1(2):325-6.