X線檢查在肺結核病防治中的價值探討

趙遠林

目前，結核病仍是我國的重大公共衛生問題和社會問題，要實現結核病防治規劃工作目標，尤其是要實現向國際社會承諾的，到2015年患病率和死亡率比1990年下降一半的聯合國結核病防治千年發展目標，我們的任務很艱巨。肺結核患者的早發現是結核病控制工作的一項重要工作，結核病的高發現率和高治愈率是控制項目工作的目標。由于肺結核病臨床癥狀多不典型，X線表現又多樣化，因此，經常與呼吸系統其他疾病相混淆而延誤治療。為了正確認識本病的X線表現特征，提高診斷準確率，更好地為臨床服務。現對我中心在肺結核疾病診斷中應用X線檢查確診的237例肺結核的病例進行回顧性分析，旨在探討X線檢查對肺結核早期診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2009年6月我中心對全縣所轄鄉鎮進行肺結核病X線普查，共計3486人，其中經胸部X線檢查疑似肺結核者411例，后經臨床和實驗室檢查確診的肺結核患者237例，其中男126例，女111例；年齡16～75歲，平均53.8歲。

1.2 方法 全部患者拍攝常規胸部正位X線片，隨訪期為3～9個月。所有患者都經痰檢涂片或培養、血沉、結核抗體、PPD等實驗室檢查確診。

2 結果

2.1 在肺結核普查中經X線檢查疑似肺結核檢出率為11.79%。411例疑似肺結核者經痰檢涂片或培養、血沉、結核抗體、PPD等實驗室檢查最后被確診者237例，X線確診率為57.66%。

2.2 肺結核的患者肺部X線表現及分類

2.2.1 肺內病灶及病灶周圍炎型 表現為肺內出現小片狀、斑片狀陰影，大小約為1.2cm×2.4cm，密度不均勻，邊緣模糊欠清楚；部分病灶中心密度較高，其中可隱約見硬結灶，而周邊密度較淡。病變以單側中或上部肺野多見。此型患者為132例，占55.7%。

2.2.2 肺段浸潤型 隨著病變發展，表現為肺野中出現一個或多個小片狀、片狀陰影，病灶范圍大于2.5cm，可呈局限性及彌漫性浸潤影。此型患者21例，占8.9%。

2.2.3 干酪性肺炎伴小空洞形成 表現為肺內出現片狀實變影，邊緣不整，其中有小空洞產生。此型患者15例，占6.3%。

2.2.4 粟粒型或小葉浸潤型 兩肺內出現彌漫性粟粒性病灶，病變可以相互融合，形成點狀或斑點狀陰影，中央密度較高，邊緣較低。本組有9例患者出現此征，占3.8%。

2.2.5 陳舊型硬結灶或纖維化或胸膜炎型 表現為1～3個肺野內的硬結病灶，邊緣清晰銳利，但尚沒有鈣化傾向，同時或/和伴有肺內的條索狀陰影，也可合并有胸膜增厚，肋膈角變鈍等，部分患者可有滲出性胸膜炎表現。本型患者共60例，占25.3%。

3 討論

結核病是目前危害人類健康的主要傳染病之一，是呼吸道的常見疾病，早期及時的診斷對其治療尤為重要。在基層早期發現肺結核患者的途徑有：(1)可疑者調查，其中重癥患者較易發現；(2)因癥就診發現；(3)肺部X線普查；(4)查痰發現。目前，由于肺結核患者大部分在農村，所以，在農村對肺結核病進行可疑者調查是發現肺結核患者的重要方法之一。X線胸片作為檢查的主要手段，在基層肺結核檢查診斷中廣泛應用。本組疑似肺結核病例中經X線確診為肺結核者共237例，確診率為57.66%。凡是具有下述各項中任何一項癥狀者，將其列為肺結核可疑病例：(1)咳嗽2周以上；(2)咯血；(3)胸痛2周以上；(4)超過2周以上的發熱。本組在肺結核檢查中疑似肺結核檢出率為11.79%。本組確診的237例患者中，男性略多于女性，并且以青壯年多見。發病部位以兩肺上葉尖后段或下葉背段多見；表現為肺內產生小片狀、片狀大小不等、密度不均勻、邊緣不清的致密陰影。隨病變時間不同，其在肺內不同部位顯示的陰影密度也不同，可產生“薄霧狀”、“磨玻璃樣”陰影[1]，肺內還可出現類似蜂窩狀改變，部分伴有少量的纖維條索影[2]；以后密度逐漸增高，邊緣也逐漸清晰。個別患者在病灶內出現空洞影，以不規則空洞多見。肺內血行播散形成的粟粒樣結節狀影，在成人比較少見，結合病史不難鑒別。肺內出現胸膜增厚或胸腔積液也是結核性病變常見征象，胸片中容易發現。如兩肺內可見有硬結灶，邊緣清楚，或肺內出現條索狀致密纖維化影，部分患者同時或/和伴有胸膜粘連，肋膈角變鈍，說明患者已基本臨床治愈，可以不進行臨床處理。

雖然普通X線胸片是確診肺結核十分有效的輔助方法,但X線胸片診斷肺結核缺乏特異性,尤其病變在非好發部位及形態不典型時更是如此。由于X線檢查的分辨率較低,以及前后組織結構互相重疊影響,使肺門區、縱隔旁、心后、近橫膈區等部位的病變難以顯示。在肺結核的診斷中,胸片未發現或不能確定而實驗室檢查不典型時,胸部CT掃描應作為一種常規的檢查手段,以避免肺結核的漏診、誤診[3]。X線胸片對肺結核的誤診或漏診原因有：(1)肺結核的好發部位為肺上葉尖后段及下葉背段,而肺炎的好發部位在肺下葉,肺下葉結核X線胸片表現為斑片狀滲出病變者易誤診為肺炎,特別是肺下葉基底段結核與病毒性肺炎、支原體肺炎等難以區別,極易誤診。(2)干酪性肺炎表現為孤立的肺葉肺段陰影時,在老年患者易誤診為中央型肺癌,結核球表現為肺塊結節影,易誤診為肺部腫瘤,而粟粒性結節病變有時與肺泡癌難以鑒別。(3)肺門淋巴結腫大及肺門旁病變,由于影像部分重疊,病灶不能清楚顯示,僅表現為肺門影濃大,診斷肺結核比較困難,易漏診或誤診,特別是年齡在45歲以上者需與惡性淋巴瘤、肺癌及結節病等鑒別。(4)早期肺結核包括早期粟粒性肺結核,病灶影像淺淡,X線胸片不能顯示,是肺結核誤診或漏診的重要原因。(5)由于胸壁、胸腔各臟器在胸部正位和側位投影的過多重疊,使脊柱旁、心影后、隔面上、肋隔角內、肺門旁、肺尖區、增厚胸膜及胸腔積液掩蓋部位、胸膜緣、奇靜脈食管窩等部位為普通X線檢查的隱蔽部位,這些部位的病變胸部平片上常不易發現[4]。

影像學檢查在肺結核診斷中作用重大，X線胸片是評價肺結核的第一步，其在基層醫療機構結核病普查中具有很重要的診斷作用。CT檢查雖然在許多方面要優于X線胸片，但費用較高，因此它是胸部X線檢查的必要補充，只有將兩者合理充分應用，才能在肺結核病的診斷中發揮最大作用。

[1] 王相武,彭紅勝.X線胸片診斷肺結核影像臨床價值[J].吉林醫學,2008,29:917-918.

[2] 趙雪梅,耿進朝.嚴重急性呼吸綜合征的臨床與影像學表現[J].實用放射學雜志,2004,20:10-12.

[3] 王文勇,申泰瓊,李有祥.X線胸片與CT檢查在肺結核診斷中的意義[J].現代醫藥衛生,2005,21:714-715.

[4] 谷運麒,蒲鵬.89例X線胸片誤診肺結核的CT分析[J].臨床肺科雜志,2005,10:731-733.