特殊類型闌尾炎45例臨床分析

陳正新

急性闌尾炎是外科疾病中最常見的疾病之一，一般的急性闌尾炎診斷不難，手術治療效果滿意，但是對于特殊類型的闌尾炎，給臨床的診斷和治療帶來了較大的困難。我院2001年4月～2009年8月共收治45名特殊類型闌尾炎患者，現分析如下。

1 臨床資料

本組病例45例，老年性闌尾炎患者23例，其中男13例，女10例，平均年齡72.3歲；小兒急性闌尾炎患者12例，其中男7例，女6例，平均年齡7.3歲；妊娠闌尾炎10例，早期妊娠6例，中晚期妊娠各2例，平均年齡25.3歲。其解剖異常類型包括：微小闌尾7例、巨大闌尾11例、環狀闌尾8例、腹膜外位9例、肝下闌尾4例、左位闌尾6例；23例老年闌尾炎患者中，闌尾穿孔11例，壞疽8例，闌尾膿腫4例；12例小兒急性闌尾炎患者中，闌尾膿腫4例，闌尾穿孔5例，闌尾壞疽3例。10例妊娠闌尾炎患者中，1例患者并發闌尾穿孔患者。

2 結果

全組45例患者中，老年性闌尾炎患者與小兒急性闌尾炎患者均治愈，無醫源性損傷、腸瘺、切口感染等術后并發癥。

3 討論

3.1 解剖異常的急性闌尾炎 闌尾異常解剖位置的形成甚至可以追溯到人類的胚胎時期，在胚胎發育的早期，中腸的十二指腸空腸袢和盲腸結腸袢以腸系膜上動脈為軸心做逆時針方向旋轉，如果這種旋轉運動出現異常可造成解剖上的異位闌尾[1]。在后來的胚胎發育過程中如果盲腸未能下降至盆腔，則形成了肝下闌尾；如果盲腸左旋，闌尾則遠離右下腹，形成左位闌尾；內臟反位，則形成左下腹闌尾；微小闌尾、巨大闌尾、環狀闌尾則是由于闌尾自身的發育差異造成的。另外闌尾異常解剖位置的形成與闌尾的尖端和長度有極大的關系。而異常部位的闌尾一旦發生，常給診斷造成一定困難，甚至造成誤診[2]。解剖異常的闌尾發生炎癥時，其臨床表現常不典型，術前診斷常易發生誤診、漏診，能在術前發現解剖異常者更為少見。B超、CT或 MRI檢查對發現解剖異常闌尾具有臨床價值，另外臨床工作者提高對其的認識和警惕也有重要的作用。筆者在臨床中診斷與治療了微小闌尾、巨大闌尾、環狀闌尾、腹膜外位闌尾、肝下闌尾、左位闌尾等特殊解剖類型的闌尾炎。在術中筆者的體會是打開腹腔后應先充分暴露回盲部，嚴格的順結腸帶尋找闌尾的操作方法，位置相對較深的闌尾，要切開后腹膜顯露闌尾，采取游離或切開后腹膜法切除闌尾。

3.2 老年急性闌尾炎 老年闌尾炎具有其特殊的病理特點，這是因為老年人的闌尾組織隨著年齡的增長發生了生理性退化：管腔變得狹窄、粘膜層變薄、漿肌層纖維化、闌尾血管屬終末血管萎縮硬化尤其是闌尾動脈、淋巴濾泡逐漸退化消失，此時一旦感染，易導致血液不暢而致闌尾壞疽形成穿孔[3]。又因老年人大網膜萎縮，一旦穿孔，炎癥不易局限，易導致彌漫性腹膜炎。老年人的這種病理特點就決定了老年性闌尾炎的臨床表現往往與病理變化不一致：發病初期老年人的腹痛不明顯，常表現為隱痛，轉移性腹痛不明顯，而且往往局限于上腹部或臍周，伴隨癥狀如惡心、嘔吐、發熱很輕微。輔助檢查發現白細胞增高均較輕；腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征不典型，所以很容易漏診及誤診。等到晚期闌尾穿孔后并發彌漫性腹膜炎時，病情已非常危重，不及時處理，死亡率很高。另外老年人大多數伴有心血管系統、呼吸系統、消化系統等疾病，不僅增加了手術的風險，而且術后易發生腹腔、盆腔膿腫、下肢靜脈血栓、切口感染等并發癥。所以早期診斷、早期手術治療是老年急性闌尾炎治療的基本原則，筆者體會早期影像學檢查可以提高臨床診斷的正確率。老年闌尾炎患者一經確診，只要沒有禁忌癥，應及早手術，切除闌尾。手術操作應完全充分的切除病灶，應用甲硝唑注射液和生理鹽水反復清洗腹腔，并應放置引流管通暢引流；縫合腹膜后可用甲硝唑沖洗及浸泡切口，術后給予抗生素，避免術后并發癥和復發所導致的不必要的探查。另外，闌尾手術對人體是一次有創操作，老年人因機體免疫功能低下，并存疾病多，手術易發生心律失常 、肺部感染、切口感染、水、電解質紊亂、酸堿失衡等。所以，應做好圍手術期處理，加強對各種重要臟器功能的監測，一旦出現問題，及時正確處理[4]。因此，對于老年人急性闌尾炎，關鍵是掌握其臨床特點，及時診斷，及時治療，術后嚴密觀察病情變化，只有這樣才能提高臨床治愈率。

3.3 小兒急性闌尾炎 小兒的闌尾生理特點為闌尾壁薄、肌層組織少、動脈較細，發生炎癥時容易出現血運障礙，易導致闌尾壞疽穿孔，加上小兒大網膜發育不全，炎癥不易局限，形成彌漫性腹膜炎，過多的炎癥毒素被吸收，大大超出了小兒的全身代償功能從而導致全身中毒癥狀。小兒急性闌尾炎臨床的診斷不難，但也有其特殊性。個別患兒起病時不是以腹痛為首發癥狀，而是高燒或者持續性腹瀉。另外小兒查體常不合作，腹部是否有壓痛和壓痛的范圍、程度表述不明。必須反復檢查，仔細比較，才能獲得較準確的結果。呂氏[5]臨床研究認為：小兒急性闌尾炎早期臨床特點為：(1)腹痛，開始位于臍部，以后轉移到右下腹，小兒往往蜷曲側臥以減輕疼痛。(2)消化道癥狀明顯而突出，嘔吐常為首發癥狀，時可出現腹瀉。(3)全身癥狀較嚴重，發熱出現早，一般38℃左右，若超過39℃可能發生壞死或穿孔。(4)右下腹固定性壓痛，兒童常伴腹肌抵抗或緊張。另外還要與急性腸系膜淋巴結炎、急性胃腸炎、腸痙攣、細菌性痢疾等病相鑒別。小兒急性闌尾炎確診后應立即手術切除闌尾，手術療效顯著，同時加強術前準備和術后的綜合治療，以減少并發癥的發生，可促進小兒的康復。

3.4 妊娠期急性闌尾炎 妊娠時闌尾的管壁受增大的子宮的壓迫，闌尾局部會因血運不暢導致抗病力下降，又由于子宮不斷增大和壓迫，使闌尾不斷上升，一般妊娠20周時闌尾基底部位于髂嵴水平，32周可至髂嵴上2橫指，大網膜和小腸也被子宮推向一側，所以患病率較高。另外受孕激素的影響，局部炎癥反應受到抑制，癥狀與體征早期表現不明顯。其特點為炎癥發展快，易擴散，妊娠期闌尾炎壞死、穿孔率較高。所以，要做好妊娠期闌尾炎的鑒別診斷，并與先兆早產、胎盤早剝、附件扭轉、右側腎盂腎炎、膽囊炎等鑒別。對于妊娠期闌尾炎的治療目前國內統一的觀點為：在妊娠初、中期闌尾炎給予手術切除，因為此時對子宮刺激不大，不易發生流產。如保守治療而延誤診斷及手術可導致流產、早產、死胎等發生。對于妊娠晚期急性闌尾炎國內學者的意見不統一，更應采用手術治療。康氏等[6]在臨床采用側腹切口切除中晚期妊娠闌尾炎病人闌尾28例，手術順利，無并發癥，均獲成功。筆者臨床也治療4例中晚期妊娠急性闌尾炎均成功，筆者體會施行闌尾切除術時，術中操作要輕柔，力求準確有效，盡量避免對子宮的刺激，術后避免使用抗生素預防感染，并常規應用黃體激素。

[1]雷宇.特殊類型闌尾炎42例診治體會[J].腹部外科雜志,1995,8(3):117-118.

[2]羅國政.特殊類型闌尾炎23例診治體會[J].醫療前沿,2008,3:85.

[3]黃敏,柳金才,徐健明.老年性闌尾炎93例臨床診斷治療體會[J].現代醫院,2004,10(4):10.

[4]劉岳松,高展宇,陳文靜.385例老年急性闌尾炎臨床分析[J].中國全科醫學,2005,8(10):833.

[5]呂玉涵.小兒闌尾炎5例誤診分析[J].甘肅醫藥,2009,28(4):319.

[6]康愛民,劉鋒.中晚期妊娠闌尾炎28例手術切口選擇體會[J].中華腹部疾病雜志,2005,5(3):193.