重癥顱腦損傷的手術治療臨床分析

賈忠林

265600 山東省蓬萊市解放軍405醫院外二科 (賈忠林)

重癥顱腦損傷是腦外科常見急癥，病情嚴重、進展迅速、死亡和致殘率高，嚴重威脅到患者的生活質量和生命[1]。為了提高患者存活率，改善患者術后生活質量，我們對47例重癥顱腦損傷患者的臨床手術資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2008年9月～2009年7月本院共收治重型顱腦損傷患者47例。所有患者均經CT診斷，格拉斯哥(GCS)昏迷評分≤8分。男34例，女13例。年齡最小14歲，最大65歲，平均43.8歲。損傷原因：車禍31例，暴力擊傷4例，墜落7例，跌倒5例，其他2例。閉合性損傷30例，開放性損傷17例。臨床表現：均表現為頭痛劇烈或嘔吐。其中意識模糊26例，淺昏迷18例，深昏迷7例；雙側瞳孔散大、對光反射消失16例，雙側瞳孔不規則變化7例，雙側瞳孔縮小14例。單側瞳孔散大、對光反射遲鈍或者消失10例。

1.2 方法

患者入院后，作頭顱CT檢查或MRI檢查，確定具體損傷部位和大小等。經過頭部備皮后，直接送手術室。有休克的給以抗休克治療，保持患者呼吸道通暢，意識障礙嚴重的病人立即行氣管插管，開放傷口的患者給予傷口止血包扎。切開頭皮翻開皮瓣在顱骨板鉆第一孔，如為硬腦膜下血腫切開硬腦膜，使血腫流出，然后再鉆別的孔，如為硬腦膜外血腫，則立即吸出部分血腫；迅速減壓。術前給大劑量脫水藥物，根據診斷結果給予不同的手術方式，本組患者行標準大骨瓣開顱減壓術7例，直接開顱血腫清除術29例、冠狀開顱雙側去骨瓣減壓術11例。手術前后嚴密觀察患者各項生理指標的變化情況，糾正水、電解質紊亂，積極防治并發癥，恢復期間給予精心的護理和科學的功能鍛煉。

2 結果

47例患者均順利完成手術，度過急性期，恢復期有2例患者死亡，存活率為95.7%，術后恢復良好24例，中度殘疾18例，重度殘疾5例，恢復良好率為51.1%。

3 討論

顱腦損傷是指意外因素作用于頭顱引起的損傷，包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷等。軟組織損傷中頭皮下血腫較多，不必特殊處理，經常可自愈。頭皮裂傷出血甚多，應早期清創縫合。頭蓋部的線樣骨折無需處理。較大的凹陷性骨折應早期整復[2]。顱底骨折常引起腦脊液鼻漏或耳漏應視為開放顱腦損傷，極易逆行感染，因此腦脊液漏的處理是引流勿堵、消炎待自愈，少數不愈合者可擇期外科修補[3]。

原發性腦損傷主要是神經組織和腦血管的損傷，表現為神經纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神經細胞功能障礙甚至細胞的死亡，常見為腦震蕩，病人有肯定的外傷史，傷后立即意識喪失，短時間清醒，對癥處理可愈，腦挫傷和挫裂傷是枕頂部著地形成對沖傷，腦組織在顱內大塊運動，與前顱凹和中顱凹底摩擦，致腦組織挫傷或挫裂傷，可引起外傷性蛛網膜下腔出血，一般要嚴密觀察，及時發現顱內血腫[4]。繼發性腦損傷包括腦血腫、腦水腫、括腦缺血、腦腫脹、顱內壓升高等，這些病理生理學變化是由原發性損傷所導致的，反過來又可以加重原發性腦損傷的病理改變。常見的有腦水腫和顱內血腫。在腦損傷的基礎上形成血管源性腦水腫，可為局部或全腦性；若顳部顱骨骨折損傷硬腦膜中動脈，可形成硬膜外血腫；若挫傷較重，局部出血較多，則可形成硬膜下血腫或腦內血腫。以上病理改變均可繼發顱內壓增高，中樞神經系統損傷后長時間持續昏迷，會產生一系列的變異和適應過程，導致多系統的并發癥，增加后期的殘死率。甚至形成腦疝，危及生命。腦水腫應保守治療(如脫水、給予激素及限制入量)。顱內血腫原則上是行開顱血腫清除術，而且應早期手術。

手術治療應遵循寧低勿高、寧早勿晚、寧大勿小的原則，要根據患者的不同病情，選擇適當的手術方式，應爭取在患者顱壓代償期、腦疝早期和呼吸停止前開顱。大骨瓣開顱術式的優點為[5]：由于小骨窗可增加血腫清除急性減壓后腦組織缺血再灌注出現致的腦膨出和腦組織嵌頓；大骨瓣開顱術可使減壓骨窗足夠大，減壓充分，易使顳葉鉤回疝自行回復，可消除對側裂靜脈及大腦凸面靜脈的壓迫，減輕腦膨出，促進血液回流，因此在臨床上應用較廣。對于腦挫裂傷比較嚴重、頭顱CT顯示中線結構移位等，應及時給予開顱清除血腫手術；對于腦腫脹嚴重要行去骨瓣減壓術，并將顳肌和帽狀腱膜與硬腦膜行減張縫合；對于腦組織塌陷但是沒有膨出，腦搏動良好的要縫合腦膜，骨瓣復位。對于伴有嚴重的其他臟器損傷等有休克傾向的患者，要及時補充血容量，維持循環的同時行開顱手術；對硬膜下血腫幻患者應用生理鹽水反復沖洗，充分置換出血性腦脊液，預防術后腦血管痙攣。

在早期應該根據藥敏和細菌培養合理運用抗菌藥物，給予大劑量皮質激素和脫水劑控制腦水腫，鈣離子拮抗劑(尼莫地平)等保持呼吸道通暢和有效循環，緩解和減輕炎癥反應，抑制興奮性氨基酸的釋放，預防腦血管痙攣和肺部和顱外感染等以及相關并發癥。慎用損害腎功能的藥物，注意糾正水、電解質和酸堿平衡，防止急性腎衰竭[6]。腦組織傷后水腫、腫脹較其他組織的更為嚴重，腦水腫高峰期多持續時間長，可引起顱內壓增高，向內壓迫腦干等重要的中樞，除了手術清除血腫及減壓術，還應重視術前術后綜合有效的抗腦水腫治療。長期昏迷者應定期作血液化驗、電解質分析等；藥物脫水利尿藥物飛給予要結合患者腎功能全面考慮；電解質的補充要結合具體病情特重型及彌漫性腦損傷患者，為了降低血管通透性和糾正內分泌紊亂、應合理應用激素。有明顯出血傾向的患者，為了防止應激性上消化道出血的發生。可預防性給予胃黏膜保護劑及質子泵抑制劑。此外，術后恢復期精心的護理，嚴密的監測和科學的功能鍛煉對于改善患者預后，降低致殘率也非常重要。

從臨床統計來看，47例患者均順利完成手術，存活率為95.7%，但術后恢復良好率僅為51.1%，可見術前術后的藥物，護理干預對于術后患者有重要影響。由于重癥顱腦損傷的治療是一個綜合的過程，因此應在手術治療的基礎上，結合多方面干預措施給予綜合治療，以提高患者術后生活質量。

[1] 王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:366-368．

[2] 盧盛超,單大釗.重癥顱腦損傷手術治療體會[J].中國實用醫藥,2009,4(7):90-91．

[3] 孫再賓.重癥顱腦損傷356例手術治療體會[J].中國社區醫師,2008,10(2):28．

[4] 張繼龍,康凱.重型顱腦損傷312例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2007,20(5):69-71．

[5] 江基堯,李維平,徐蔚,等.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J].中華神經外科雜志,2005,20(5):20．

[6] 陶翔玉,王峰,汪守法,等.重癥顱腦損傷手術治療687例臨床分析[J].基層醫學論壇,2007,l1(6A):507-508.